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胃肠道镜检查

胃肠道镜检查体检表格

检查日期：____年___月___日

姓名：______________________性别：______________________年龄：__________

联系电话：______________________身份证号码：______________________

1.个人基本信息

a.职业：______________________

b.体重（kg）：_________________身高（cm）：__________________

c.家庭住址：_____________________________________________________

2.胃肠道相关症状

a.是否有明显消化道症状？如有，请描述：_________________________________

b.是否有明显腹痛或腹胀感？如有，请描述：_______________________________

c.是否有恶心、呕吐或排便异常？如有，请描述：__________________________

d.是否有进食困难或体重减轻？如有，请描述：_____________________________

3.既往病史

a.胃溃疡或十二指肠溃疡：□无□有（具体时间：_______________________）

b.肝炎（乙型、丙型）：□无□有（具体时间：_________________________）

c.胰腺疾病：□无□有（具体时间：_______________________________）

d.肠道息肉：□无□有（具体时间：_______________________________）

e.恶性肿瘤：□无□有（部位：________________时间：_______________）

f.其他：_________________________________________________________________

4.过敏史

a.药物过敏：□无□有（药物名称：__________________________）

b.食物过敏：□无□有（食物名称：__________________________）

c.其他过敏：□无□有（过敏物质：__________________________）

5.目前服用药物

a.药物名称：______________________________________________________

b.剂量：__________________________________________________________

c.频率：__________________________________________________________

d.病史：__________________________________________________________

6.特殊情况

a.是否为孕妇？□是□否如果是，请填写孕周：_____________________

b.是否心脏病患者？□是□否如果是，请描述：_______________________

c.是否为糖尿病患者？□是□否如果是，请填写血糖水平：______________

7.辅助检查（需提供检查结果）

a.各项血液检查：_____________________结果：_______________________

b.腹部彩超或CT检查：________________结果：_______________________

c.其他：__________________________________________________________

8.镜检前注意事项

a.术前禁食时间：_____________________

b.镜检前是否服用庆大霉素？□是□否

c.镜检前是否服用抗凝药物？□是□否

d.镜检前是否服用降压药物？□是□否

9.镜检过程

a.镜检类型：□上消化道镜检查□结肠镜检查□双镜检查

b.是否有镜检相关不适症状？如有，请描述：___________________________

c.镜检结果：□正常□异常（请填写具体结果）：________