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儿童心律失常诊断指南

一、引言

儿童心律失常是儿科临床实践中相对常见的问题，其表现形式多样，从良性的生理性变异到可危及生命的恶性心律失常均可发生。由于儿童心脏发育尚未成熟，其心律失常的病因、临床表现、诊断思路及治疗策略均与成人存在显著差异。准确的诊断是制定合理治疗方案、改善预后的关键。本指南旨在为儿科临床医师提供一个系统、实用的儿童心律失常诊断思路与方法，以期提高诊断的准确性和及时性。

二、临床表现与初步评估

儿童心律失常的临床表现差异极大，部分患儿可能完全没有自觉症状，仅在常规体检或因其他疾病就诊时偶然发现心律不齐。有症状者，其表现也可能缺乏特异性，易与其他儿科常见病症混淆。

（一）常见症状

患儿可能主诉心悸、胸闷、胸痛、气短、乏力、头晕、黑矇，严重者可出现晕厥甚至猝死。婴幼儿则可能表现为喂养困难、拒奶、烦躁不安、面色苍白、呼吸急促、出汗、生长发育迟缓等非特异性症状。值得注意的是，症状的严重程度并不总是与心律失常的潜在危险性成正比。

（二）病史采集要点

详细的病史采集是诊断的基石。应重点询问：

1.发作特点：心律失常发作的频率、持续时间、诱发因素（如运动、哭闹、感染、药物等）、缓解方式。

2.伴随症状：是否伴有上述提及的心悸、头晕等症状，以及发热、咳嗽等其他系统症状。

3.既往史：有无先天性心脏病、心肌炎、心肌病、风湿热等病史；有无手术、外伤史；有无长期服药史，特别是可影响心脏节律的药物。

4.家族史：家族中有无类似心律失常患者，有无不明原因的猝死病例，这对于遗传性心律失常的诊断尤为重要。

5.生长发育史：评估患儿整体健康状况。

（三）体格检查

除全面的儿科体格检查外，心血管系统检查应更为细致：

1.心率与心律：在安静状态下计数心率，注意节律是否规整，有无早搏、心动过速或过缓等。应对比不同体位（卧位、坐位、立位）的心率变化。

2.心音：注意第一、第二心音的强度、分裂情况，有无额外心音。

3.杂音：仔细听诊有无心脏杂音，及其部位、性质、强度、传导方向，以初步判断是否存在器质性心脏病。

4.血压：测量四肢血压，评估有无血压异常及压差变化。

5.一般情况：观察患儿精神状态、面色、有无发绀、呼吸困难等。

三、诊断工具

（一）心电图（ECG）

心电图是诊断心律失常最基本、最重要的工具，应作为常规检查。

1.常规12导联心电图：应在患儿安静状态下记录，对于不合作的婴幼儿可能需要镇静。完整的ECG分析应包括：心率、心律、P波形态与时限、PR间期、QRS波群形态与时限、ST段、T波、QT间期（校正QT间期，QTc）等。注意有无预激波、异常Q波等。

2.分析要点：识别基本心律（窦性或异位心律），确定心律失常的类型（如早搏、心动过速、传导阻滞等），评估有无心肌缺血、心肌肥厚、心肌损害等表现。

（二）动态心电图（HolterECG）

适用于常规ECG未能捕捉到的、发作性心律失常，或评估心律失常的负荷、与症状的相关性、以及药物疗效等。可连续记录24小时或更长时间的心电活动。

（三）事件记录仪

对于发作频率较低、持续时间较短的心律失常患儿，可采用事件记录仪。患儿在症状发作时自行触发记录，或某些类型可自动识别并记录异常心律。

（四）运动试验

通过运动（如treadmill或踏车）诱发或评估心律失常与运动的关系，常用于评估运动性心律失常、不明原因的晕厥、长QT综合征等。

（五）超声心动图（心脏彩超）

对于明确心律失常的病因至关重要。可评估心脏结构（如心房、心室大小，室壁厚度，瓣膜形态与功能）、心功能（收缩及舒张功能），发现有无先天性心脏病、心肌病、心内膜弹力纤维增生症等器质性病变。

（六）其他检查

根据初步评估结果，可能需要进行血常规、电解质、心肌酶谱、肌钙蛋白、甲状腺功能、自身抗体等实验室检查，以排除感染、电解质紊乱、心肌损伤、内分泌疾病等病因。必要时，还需考虑进行有创性检查如心内电生理检查，但其主要用于复杂心律失常的诊断、风险评估及指导治疗，不作为常规检查。

四、诊断思路与步骤

儿童心律失常的诊断应遵循“先定性，后定位，再探寻病因”的原则，并结合临床表现与辅助检查进行综合判断。

1.确定是否存在心律失常：通过病史、体格检查，尤其是心电图检查，明确有无心律失常。

2.明确心律失常的类型：根据心电图特征，参照儿童心律失常的分类标准，确定其具体类型（如窦性心动过速/过缓、房性早搏、室性早搏、阵发性室上性心动过速、室性心动过速、房室传导阻滞等）。

3.评估心律失常的严重程度与风险：结合症状、发作频率、持续时间、有无血流动力学障碍、心脏结构与功能是否正常等因素，判断心律失常的潜在风险。

4.探寻心律失常的病因：区分功能性与器质性。功能性心律失常多见于无器质性心脏病的儿童，常与自主神经功能不稳