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2025年肝病专科急性肝炎诊断治疗综合考核答案及解析

一、诊断部分

（一）诊断思路与核心要点

急性肝炎指病程在6个月内的肝脏炎症性疾病，以肝细胞损伤为主要特征。其诊断需结合病史、临床表现、实验室检查及辅助检查，重点明确病因（病毒性、药物性、酒精性、自身免疫性等）、评估病情严重程度及排除其他类似疾病（如梗阻性黄疸、全身感染相关性肝损伤）。

（二）具体诊断步骤与解析

1.病史采集（关键信息）

-起病特点：急性肝炎多起病急，病程＜6个月，表现为乏力（80%-90%）、食欲减退（70%-80%）、恶心呕吐（50%-60%），约30%-50%患者出现尿色加深（胆红素尿），部分伴发热（病毒性肝炎早期常见）。需追问症状持续时间（如甲肝潜伏期2-6周，戊肝2-9周，药物性肝损伤多在用药后1-8周内发病）。

-危险因素暴露史：

-病毒性肝炎：输血/血制品史（乙肝、丙肝）、不洁饮食史（甲肝、戊肝）、性接触史（乙肝）、家庭成员肝炎病史（乙肝）。

-药物性肝损伤（DILI）：近期用药史（包括中药、保健品），重点关注抗结核药（异烟肼、利福平）、抗肿瘤药（甲氨蝶呤）、抗生素（阿莫西林克拉维酸钾）、非甾体抗炎药（对乙酰氨基酚）等。需记录用药种类、剂量、疗程及停药时间。

-酒精性肝炎：近期大量饮酒史（男性＞40g/d，女性＞20g/d，持续≥5年；或短期bingedrinking，如2周内＞80g/d）。

-自身免疫性肝炎（AIH）：有无其他自身免疫病（如甲状腺炎、类风湿关节炎）、家族史（一级亲属患自身免疫病）。

-伴随症状：皮肤瘙痒（胆汁淤积明显时，如戊肝、药物性肝损伤）、关节痛（AIH、病毒性肝炎）、皮疹（DILI、病毒性肝炎）、意识改变（肝性脑病，提示重症肝炎）。

2.体格检查（重点体征）

-黄疸：巩膜、皮肤黄染，程度与肝细胞损伤及胆汁排泄障碍相关。急性肝炎黄疸多为肝细胞性（结合胆红素与非结合胆红素均升高，以结合胆红素为主），需与梗阻性黄疸（皮肤瘙痒更明显，大便色浅）鉴别。

-肝脾触诊：肝脏轻度肿大（肋下1-3cm）、质软、边缘钝，有压痛或叩击痛（肝细胞炎症肿胀刺激肝包膜）；脾肿大少见（仅见于EB病毒、巨细胞病毒感染或慢性肝炎急性活动）。

-其他体征：蜘蛛痣、肝掌（提示慢性肝病，急性肝炎一般无，若出现需警惕慢性肝炎急性发作）；腹水（重症肝炎或肝硬化基础上急性发作）；扑翼样震颤（肝性脑病Ⅱ期以上）。

3.实验室检查（核心指标）

-肝功能：

-转氨酶：ALT（丙氨酸氨基转移酶）升高为主（＞正常上限5倍有意义），AST（天冬氨酸氨基转移酶）/ALT比值＜1（酒精性肝炎时＞2）。ALT反映肝细胞损伤程度，但与病情严重性不绝对相关（如重症肝炎后期肝细胞大量坏死，ALT可能下降而胆红素持续升高，即“胆酶分离”）。

-胆红素：总胆红素（TBil）＞17.1μmol/L，结合胆红素（DBil）占比＞50%（肝细胞性黄疸）。TBil＞171μmol/L提示重度肝炎，需警惕肝衰竭。

-碱性磷酸酶（ALP）与γ-谷氨酰转移酶（GGT）：轻度升高（＜正常上限3倍）见于肝细胞炎症；显著升高（＞正常上限5倍）需考虑胆汁淤积（如药物性肝损伤、戊肝）或梗阻性黄疸（结合影像学鉴别）。

-凝血功能：国际标准化比值（INR）＞1.5或凝血酶原活动度（PTA）＜40%提示肝衰竭（肝脏合成凝血因子能力下降）。

-白蛋白：急性肝炎早期多正常，持续降低（＜35g/L）提示慢性化或重症。

-病原学检查：

-病毒性肝炎：甲肝（抗HAV-IgM阳性）、乙肝（HBsAg阳性，HBeAg/抗HBc-IgM阳性提示活动性复制）、丙肝（抗HCV阳性需结合HCV-RNA定量确认现症感染）、丁肝（HDVAg或抗HDV-IgM阳性，需同时HBsAg阳性）、戊肝（抗HEV-IgM阳性，免疫抑制患者需检测HEV-RNA）。

-非嗜肝病毒：EB病毒（抗EBV-VCA-IgM阳性）、巨细胞病毒（CMV-IgM阳性或CMV-DNA阳性），需结合外周血异型淋巴细胞计数（＞10%提示EBV/CMV感染）。

-免疫与代谢指标：

-自身抗体：抗核抗体（ANA）、抗平滑肌抗体（SMA）、抗肝肾微粒体抗体（LKM-1）阳性（滴度＞1:80）提示AIH（Ⅰ型以ANA/SMA为主，Ⅱ型以LKM-1为主）。

-免疫球蛋白：IgG升高（＞1.5倍正常上限）支持AIH诊断。

-铜蓝蛋