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病毒性腹泻暴发疫情个案调查表

编号□□□□□

一、基本情况：

1、患者姓名：被访家长/家属姓名：

2、性别：a.男b.女□

3、年龄（岁）：（周岁）□□

4、工作单位/学校：

5、工作部门/班级/班组：

6、职业：（1）学生（2）农民（3）工人（4）干部（5）医护人员（6）公共场所服务人员（7）

个体经营者（8）家政、家务（9）无业人员（待业或下岗）（10）离退休（11）农民工（含

长期外出务工者）（12）散居儿童（13）幼托儿童（14）其他□

7、文化程度：（1）学龄前儿童（2）文盲或半文盲（3）小学（4）初中（5）高中或中专（6）

大专及大专以上（7）不详□

8、现住址：

9、联系电话：

二、发病及就诊情况：

1、首发症状（描述）：

发生时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）

2、初诊时间：月日时（上午/下午）□□月□□日□□时（Am/Pm）

3、就诊医院：

4、发病治疗经过：a.医院处方用药情况（药物名称及剂量）：

b.自行用药（药物名称及剂量）：

c.未治疗

三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时）

症状与体征

首发症状(描述):7、头痛⑴有⑵无□

1、发热⑴有⑵无□8、寒战⑴有⑵无□

体温(最高)℃9、肌肉痛⑴有⑵无□

2、恶心⑴有⑵无□10、咽痛⑴有⑵无□

3、呕吐⑴有，最多次/天⑵无□11、其他症状

4、腹泻⑴有，最多次/天⑵无□

5、腹胀⑴有⑵无□

6、腹痛⑴有⑵无□

四、临床及实验室检验结果：

样品名称或采样时间

检验结果

检验项目月日

血常规1WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）

血常规2WBC（109/L）中性粒细胞（%）淋巴细胞（%）

大便常规

粪便ELISA检

测

粪便PCR检测

血清（第1份）

血清（第2次）

其它检查

五、流行病学：

1、发病前3天有无接触同类病人：a.有b.无□

接触方式：a.同吃b.同住c.同活动□

最后接触时间：月日时

密切程度：a.非常密切b.密切c.一般密切