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病毒性腹泻暴发疫情基本情况调查表
一、暴发疫情基本情况
1.暴发点名称：
2.暴发场所属性：社区学校工厂餐馆医院托儿所孤老院军队其他
3.发病人数：（男女），波及人口数：
4.首例病人出现时间：年月日，报告时间：年月日
5.发病高峰时间：年月日至年月日
6.病例的主要临床表现是：恶心呕吐腹痛腹泻发热其他(可多选)
7.发病前有无共同聚餐史：有无
8.暴发点饮用水源类型：井水塘水河水、自来水；是否为共同水源：是否
9.采集标本总数份，其中病例粪便标本份，唾液标本份，呕吐物标
本份，血液标本份（其中发病期份，恢复期份）。
二、暴发调查标本采集一览表
标本编号姓名性别年龄发病地点发病时间采集标本种类标本采集时间备注
注：标本编码为九位数，前四位是疫情暴发的年月，第五六位是各省代码（见附表2填
表说明），后三位为流水号。如2007年12月吉林发生的暴发疫情，即为071222001。
省医院5岁以下儿童住院人数统计表
调查日期：年月日
月份当月病床总数5岁以下住院患儿总数5岁以下腹泻住院患儿总数
1月
2月
3月
4月
5月
6月
7月
8月
9月
10月
11月
12月
18
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