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肺结核患者第一次入户随访记录表

姓名：编号□□□-□□□□□

随访时间年月日

随访方式1门诊2.家庭□

患者类型1初治2复治□

痰菌情况1阳性2阴性3未查痰□

耐药情况1耐药2非耐药3未检测□

症状及体征：□/□/□/□/□/□/□

0没有症状1咳嗽咳痰

2低热盗汗3咯血或血痰其他：

4胸痛消瘦5恶心纳差

6头痛失眠7视物模糊

8皮肤瘙痒、皮疹

9耳鸣、听力下降

化疗方案

用

用法1每日2间歇□

药

1固定剂量复合制剂□2散装药□

药品剂型

3板式组合药□4注射剂□

督导人员选择1医生2家属3自服药4其他□

家庭居单独的居室1有2无□

住环境

评估通风情况1良好2一般3差□

生活方吸烟/支/天

式评估饮酒/两/天

地点:

取药地点、时间

时间:年月日

服药记录卡的填写1掌握2未掌握□

服药方法及药品存放1掌握2未掌握□

健

康肺结核治疗疗程1掌握2未掌握□

教

育不规律服药危害1掌握2未掌握□

及服药后不良反应及处理1掌握2未掌握□

培

训治疗期间复诊查痰1掌握2未掌握□

外出期间如何坚持服药1掌握2未掌握□

生活习惯及注意事项