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下肢功能检查

下肢功能检查体检表格

一、患者基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

检查日期：

二、主诉

请患者简要描述下肢相关的主要症状和问题：

三、疾病史

1.是否有下肢骨折或手术史？如有，请描述：

2.是否有下肢关节炎或关节手术史？如有，请描述：

3.是否有神经系统疾病史，如帕金森病或脊髓损伤？如有，请描述：

4.是否有血管系统疾病史，如动脉硬化或深静脉血栓？如有，请描述：

5.是否有其他与下肢功能相关的疾病史？如有，请描述：

四、家族病史

1.是否有家族性肌肉疾病史？如有，请描述：

2.是否有家族性关节炎或骨质疾病史？如有，请描述：

3.是否有家族性神经系统疾病史？如有，请描述：

五、日常活动能力评估

请患者自我评估以下日常活动的能力（0代表完全不能，10代表能力完好）：

1.行走：

2.爬楼梯：

3.下楼梯：

4.弯腰或屈膝：

5.起床或起身：

6.乘坐公共交通工具：

7.穿脱衣物：

8.洗澡：

9.上下厕所：

10.其他（请描述）：

六、下肢肌力评估

使用以下等级划分法对下肢肌力进行评估（0代表无肌力，5代表正常肌力）：

1.髋屈曲肌力：

2.髋伸展肌力：

3.膝屈曲肌力：

4.膝伸展肌力：

5.足背屈曲肌力：

6.足背伸展肌力：

7.臀大肌肌力：

8.股直肌肌力：

9.股二头肌肌力：

10.其他（请描述）：

七、下肢关节活动度评估

使用以下等级划分法对下肢关节活动度进行评估（0代表无活动度，5代表正常活动度）：

1.髋关节屈曲活动度：

2.髋关节伸展活动度：

3.膝关节屈曲活动度：

4.膝关节伸展活动度：

5.踝关节屈曲活动度：

6.踝关节伸展活动度：

7.其他（请描述）：

八、下肢感觉评估

使用以下等级划分法对下肢感觉进行评估（0代表无感觉，5代表正常感觉）：

1.运动技能：

2.触觉感知：

3.温度感知：

4.痛觉感知：

5.位置感知：

6.充血回流颜色恢复时间：

7.其他（请描述）：

九、其他检查

请根据具体需要进行其他下肢功能检查（例如步态分析、平衡能力评估、肌肉力量测试等），并在此描述检查结果：

十、结论与建议

根据以上检查结果，给出对患者下肢功能的总体评估，并提供个体化的康复建议，包括但不限于锻炼方案、物理治疗、辅助器具使用等：

十一、医生签名

日期：

医生姓名：

医生职称：

请回复此邮件，并将填写好的下肢功能检查体检表格附在邮件中。谢谢合作！