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执业医师技能考试题库及答案

一、病史采集题

题干

患者，男性，32岁，因“发热伴咳嗽、咳痰3天”就诊。

问题

请围绕主诉进行现病史采集。

请简述相关既往史、个人史、家族史采集内容。

答案

现病史采集：

（1）发热：发病时间（具体到天），发热规律（持续热、间歇热等），最高体温及测量方式（腋温、口温等），有无寒战、大汗；

（2）咳嗽：咳嗽性质（干咳、湿咳），咳嗽频率（偶尔、频繁），有无昼夜差异；

（3）咳痰：痰量（少量、中量、大量），痰颜色（白色、黄色、铁锈色等），痰性状（泡沫状、黏液状、脓性等），有无痰中带血，咳痰与咳嗽的关系，体位变化对咳痰的影响；

（4）伴随症状：有无胸痛（部位、性质、与呼吸咳嗽的关系）、呼吸困难（活动后或静息时）、乏力、食欲减退、咽痛、流涕等；

（5）诊疗经过：发病后是否到医院就诊，做过哪些检查（如血常规、胸片等），检查结果如何；是否用药治疗，药物名称、剂量、用法，治疗效果（发热、咳嗽是否缓解）；

（6）一般情况：发病以来精神状态、睡眠、饮食、大小便及体重变化。

相关病史采集：

（1）既往史：有无慢性肺部疾病（如慢性支气管炎、哮喘）、心脏病、高血压、糖尿病等病史；有无手术、外伤史；有无药物过敏史；

（2）个人史：有无吸烟史（吸烟年限、每日吸烟量、是否戒烟），有无饮酒史；职业性质（是否长期接触粉尘、化学物质），有无疫区旅居史；

（3）家族史：直系亲属中有无肺部疾病、传染病（如肺结核）等遗传或传染性疾病史。

二、病例分析题

题干

患者，女性，65岁，间断胸痛2年，加重伴呼吸困难1小时入院。2年来劳累后出现胸骨后压榨样疼痛，休息3-5分钟可缓解，未规律治疗。1小时前情绪激动后突发胸痛，呈持续性，伴大汗、呼吸困难，不能平卧，急诊入院。既往有高血压病史10年，血压最高160/100mmHg，未规律服药；有2型糖尿病病史5年，口服降糖药，血糖控制不佳。查体：T36.8℃，P110次/分，R26次/分，BP180/110mmHg。神志清楚，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。双肺底可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律齐，心音低钝，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音。腹软，无压痛。双下肢无水肿。辅助检查：心电图示V1-V5导联ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白I：3.5ng/mL（正常参考值0.04ng/mL）；血常规：WBC10.2×10?/L，N78%；血糖：12.8mmol/L；血肌酐：110μmol/L。

问题

请给出初步诊断及诊断依据。

需与哪些疾病进行鉴别诊断？

下一步需完善哪些检查？

简述治疗原则。

答案

初步诊断：

（1）急性广泛前壁心肌梗死；

（2）急性左心衰竭；

（3）高血压病3级（很高危）；

（4）2型糖尿病。

诊断依据：

（1）急性广泛前壁心肌梗死：①老年女性，有高血压、糖尿病基础病；②间断胸痛2年（劳累后发作，休息缓解，提示心绞痛病史），此次情绪激动后突发持续性胸骨后疼痛，伴大汗；③心电图V1-V5导联ST段弓背向上抬高；④肌钙蛋白I明显升高。

（2）急性左心衰竭：①突发呼吸困难，不能平卧，端坐呼吸，口唇发绀；②双肺底湿性啰音；③心界向左下扩大，心率快。

（3）高血压病3级（很高危）：①高血压病史10年，此次入院BP180/110mmHg；②合并心肌梗死、糖尿病，属于很高危组。

（4）2型糖尿病：有糖尿病病史5年，口服降糖药，此次血糖12.8mmol/L（高于正常）。

鉴别诊断：

（1）主动脉夹层：多有突发撕裂样胸痛，可放射至背部，血压多不对称，胸片可见纵隔增宽，超声心动图或CTA可鉴别；

（2）不稳定型心绞痛：胸痛持续时间短（一般20分钟），肌钙蛋白I正常，心电图无ST段弓背向上抬高；

（3）急性肺动脉栓塞：可有胸痛、呼吸困难，但多伴咯血，D-二聚体升高，肺动脉CTA可明确诊断；

（4）急性心包炎：胸痛与呼吸相关，可闻及心包摩擦音，心电图ST段普遍抬高，无病理性Q波。

下一步完善检查：

（1）心脏超声：评估心功能、室壁运动情况，排除瓣膜病变；

（2）冠脉造影：明确冠脉病变部位及程度，指导介入治疗；

（3）血气分析：评估缺氧及酸碱平衡情况；

（4）肝肾功能、电解质、血脂：评估脏器功能，指导用药；

（5）动态心电图：监测心律失常情况。

治疗原则：

（1）一般治疗：绝对卧床休息，吸氧，心电监护，记录出入量，低脂糖尿病饮食；

（2）抗心肌缺血治疗：①硝酸酯类药物（如硝酸甘油）缓解胸痛，注意血压；②β受体阻滞剂（如美托洛尔，无禁忌证时尽早使用），控制心率、血压；

（3）抗血小板治疗：阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛，预防血栓扩大；

（4）抗凝治疗：