哮喘病史调查.docxVIP

哮喘病史调查

哮喘病史调查表

调查日期：_____________

调查人：_____________

被调查者信息：

姓名：_____________

性别：_____________

年龄：_____________

联系方式：_____________

病史调查：

1.哮喘诊断年龄：_____________

2.哮喘症状：

a.平均每周发作几次呼吸困难症状：_____________

b.平均每周发作几次胸闷症状：_____________

c.平均每周发作几次咳嗽症状：_____________

3.近期哮喘症状变化情况：

a.近期哮喘症状频率的变化：_____________

b.近期哮喘症状强度的变化：_____________

c.近期使用急救药物频率的变化：_____________

d.近期就诊的次数和原因：_____________

4.哮喘发作引发因素：

a.气候变化（如寒冷、湿冷、干燥、温度变化等）：_____________

b.体力活动（如锻炼、剧烈运动等）：_____________

c.感染（如呼吸道感染、病毒感染等）：_____________

d.特定的物质或刺激物（如花粉、宠物毛发、尘螨等）：_____________

e.其他（请具体描述）：_____________

5.过去12个月内使用的哮喘药物：

a.长效控制药物（如吸入类固醇、抗白三烯药物等）：_____________

b.急救药物（如沙丁胺醇、布地奈德等）：_____________

6.最近一次肺功能检查结果（如有）：

a.气流阻塞测量值（FEV1）：_____________

b.最大吸气流速（PEF）：_____________

7.过去12个月内的住院或急诊情况：

a.住院次数：_____________

b.急诊就诊次数：_____________

c.住院或急诊的原因：_____________

8.目前所接受的治疗：

a.药物治疗：_____________

b.特殊治疗（如免疫疗法、调节性T细胞治疗等）：_____________

9.其他相关信息：

_____________

_____________

我们对您提供的信息将进行严格保密，并仅用于研究和分析用途。谢谢您的参与！

签名：_____________

日期：_____________