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哮喘及其他过敏疾病史

体检表格-哮喘及其他过敏疾病史

注意事项：请填写下列问题，确保准确无误地提供您的哮喘及其他过敏疾病史。在填写表格过程中，请回答每个问题，以便医生能够更好地了解您的过敏状况，并为您提供适当的诊断和治疗建议。

个人信息：

1.姓名：

2.性别：

3.年龄：

4.身高（厘米）：

5.体重（公斤）：

哮喘史：

1.您是否曾被医生诊断为哮喘患者？若是，请填写简要的诊断日期和结果：

2.您的哮喘症状包括：

a)呼吸急促

b)喘息声

c)咳嗽

d)胸闷感

e)其他（请具体描述）：

过敏疾病史：

1.您是否有其他过敏疾病史？若是，请填写以下问题：

2.过敏表现：

a)过敏性鼻炎

b)皮疹或湿疹

c)眼部瘙痒或发红

d)嗓子痒或喉咙发痒

e)嘴唇、舌头或喉咙肿胀

f)腹痛或腹泻

g)皮肤发红或肿胀

h)严重过敏反应（请具体描述）：

i)其他（请具体描述）：

3.您过敏的原因包括：

a)花粉

b)尘螨

c)宠物皮屑

d)食物（请列出具体的食物名称）

e)药物（请列出具体的药物名称）

f)杀虫剂或化学物质

g)其他（请具体描述）：

4.您是否曾经进行过过敏原检测？若是，请填写简要的检测日期和结果：

5.是否曾出现严重过敏反应（如过敏性休克）？若是，请填写简要的描述及相关的日期：

6.您曾经对过敏反应做过相应的治疗吗？若是，请填写具体的治疗方法及效果：

其他相关问题：

1.您是否有家族成员有哮喘或过敏疾病史？若是，请填写与您相关的家族成员及其关系：

2.您目前是否正在服用任何药物来控制您的过敏症状？若是，请填写具体的药物名称及剂量：

3.您是否有其他慢性疾病史？若是，请填写以下问题以供参考：

4.您是否曾接受过手术治疗？若是，请简要描述手术的类型和日期：

5.您是否有其他需要我们了解的过敏疾病史？若是，请填写具体描述：

附注：请注意，填写过程中提供的所有信息将被严格保密，并仅供医生进行正确的诊断和治疗。请如实填写，以确保您获得正确的帮助和建议。

以上是根据您提供的任务名称所写的体检表格，希望能够满足您的要求。如有任何问题或需要进一步的帮助，请随时与我们联系。