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医疗卫生机构自检自查报告

为深入贯彻落实医疗卫生相关法律法规和政策要求，切实加强本医疗卫生机构的规范化管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，本机构于[具体时间段]开展了全面的自检自查工作。现将自检自查情况报告如下：

一、机构基本情况

本医疗卫生机构[机构名称]位于[详细地址]，是一所集医疗、预防、保健为一体的[机构类别]。机构占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括医师[X]人、护士[X]人、医技人员[X]人等。开设了[具体科室名称]等临床科室和药剂科、检验科、放射科等医技科室，开放床位[X]张，年门诊量约[X]人次，住院量约[X]人次。

二、自检自查工作开展情况

本次自检自查工作由机构负责人牵头，成立了以各科室负责人为成员的自检自查工作小组。制定了详细的自检自查方案，明确了检查内容、方法和时间安排。工作小组采用查阅资料、现场检查、问卷调查等方式，对机构的依法执业、医疗质量、医疗安全、医院感染管理、药事管理、医疗器械管理等方面进行了全面深入的检查。

三、自检自查发现的问题

（一）依法执业方面

1.个别医师存在超范围执业现象。部分医师在未经相关培训和考核的情况下，开展了一些超出其执业范围的诊疗活动，如外科医师开展了一些皮肤科的诊疗项目。

2.医疗广告管理不规范。机构发布的部分医疗广告存在夸大疗效、虚假宣传的问题，违反了《医疗广告管理办法》的相关规定。

3.病历书写不规范。部分病历存在书写不及时、内容不完整、字迹潦草等问题，影响了病历的真实性和完整性。

（二）医疗质量方面

1.核心制度落实不到位。首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等核心制度在部分科室执行不够严格，存在走过场的现象。例如，首诊医师对患者的病情评估不全面，未及时组织相关科室会诊；三级查房记录不规范，上级医师对下级医师的指导不够具体。

2.医疗技术水平有待提高。部分医师的业务能力和技术水平不能满足临床需求，对一些疑难病症的诊断和治疗存在困难。例如，在处理复杂的心血管疾病时，缺乏有效的治疗手段和经验。

3.医疗质量管理组织不健全。机构虽然成立了医疗质量管理委员会，但职责分工不明确，工作开展不经常，对医疗质量的监督和评价缺乏有效的手段和方法。

（三）医疗安全方面

1.医疗风险评估不足。在开展一些高风险诊疗活动前，如手术、介入治疗等，对患者的病情评估不充分，未制定详细的医疗风险预案，导致在诊疗过程中出现意外情况时应对不及时。

2.患者安全管理存在漏洞。病房的设施设备存在一些安全隐患，如地面湿滑、卫生间无扶手等，容易导致患者摔倒；患者的身份识别制度执行不严格，存在张冠李戴的风险。

3.医疗纠纷处理机制不完善。机构虽然建立了医疗纠纷处理制度，但在实际工作中，对医疗纠纷的处理不够及时、妥善，缺乏有效的沟通和协调机制，容易导致医患矛盾激化。

（四）医院感染管理方面

1.医院感染防控意识淡薄。部分医务人员对医院感染防控知识掌握不够，缺乏自我防护意识，在诊疗过程中不严格遵守无菌操作原则，如手术时不戴口罩、帽子，换药时不洗手等。

2.消毒隔离措施落实不到位。治疗室、换药室、手术室等重点科室的消毒隔离工作存在漏洞，如消毒用品的配置浓度不准确、消毒时间不足、医疗器械的清洗消毒不彻底等，容易导致医院感染的发生。

3.医疗废物管理不规范。医疗废物的分类收集、存放和转运不符合要求，存在混装、泄漏等问题，对环境和公众健康造成潜在威胁。

（五）药事管理方面

1.药品采购和储存管理不规范。药品采购渠道不正规，部分药品的质量无法得到保证；药品储存条件不符合要求，如冷藏药品未在规定的温度下储存，容易导致药品变质。

2.处方管理不严格。部分处方存在书写不规范、用药不合理等问题，如处方剂量过大、用药疗程过长、联合用药不当等，增加了患者的用药风险。

3.药品不良反应监测工作开展不积极。对药品不良反应的报告和监测不够重视，存在漏报、不报的现象，不能及时发现和处理药品不良反应事件。

（六）医疗器械管理方面

1.医疗器械采购和验收不规范。医疗器械的采购未严格按照规定进行招标采购，部分医疗器械的质量和性能不符合要求；医疗器械的验收记录不完整，缺乏对医疗器械的质量检验报告等相关资料。

2.医疗器械使用和维护不当。部分医务人员对医疗器械的使用方法和操作规程不熟悉，导致医疗器械的损坏率较高；医疗器械的维护保养工作不到位，如设备未定期进行清洁、校准和维修，影响了医疗器械的正常使用。

3.医疗器械不良事件监测工作不健全。对医疗器械不良事件的监测和报告不够及时、准确，不能及时发现和处理医疗器械不良事件，保障患者的用械安全。

四、整改措施及下一步工作计划

（一）依法执业方面

1.加强医师执业管理。组织全体医师进行法律法规和执业规范培训，提高医师的