2025 牙科护理文书病房实践课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025牙科护理文书病房实践课件

01前言

前言作为在口腔颌面外科病房工作了12年的责任护士，我常说：“护理文书不是冷冰冰的记录，而是连接患者需求与护理行动的‘生命线’。”记得2020年冬天，一位老年患者因下颌骨骨折术后出血，正是护理记录中“21:00敷料渗血约5ml，患者主诉咽部异物感”这行字，让夜班护士提前30分钟发现活动性出血，为抢救争取了时间。从那时起，我更深刻意识到：牙科病房护理文书不仅是医疗环节的“证据链”，更是动态观察患者状态、精准实施护理的“导航图”。

随着2025年口腔医学向精准化、微创化发展，牙科病房收治的患者从传统的拔牙、颌面外伤，扩展到种植术后感染控制、正颌术后多器官功能维护等复杂病例。护理文书的书写要求也从“记录事实”升级为“分析-干预-评价”的闭环管理。今天，我将结合近3年参与的200余例牙科病房护理实践，以一个典型病例为线索，和大家分享“如何通过规范、细致的护理文书，让病房护理更有温度、更有实效”。

02病例介绍

病例介绍2024年9月，我负责护理的32岁患者张先生，是我们理解牙科病房护理文书的“好教材”。

张先生因“右下阻生智齿反复肿痛1年，伴张口受限3天”入院。既往体健，无药物过敏史，职业为程序员，平时工作压力大，偶有熬夜。入院时主诉：“这颗牙肿得张不开嘴，吃饭只能喝稀粥，晚上疼得睡不着。”查体可见：体温37.8℃，右下第三磨牙完全埋伏，牙龈红肿（波及磨牙后区及颊侧前庭沟），触痛（++），张口度2指（约3cm），颌下淋巴结肿大（1.5cm×1.5cm），压痛（+）。辅助检查：血常规示白细胞12.3×10?/L（正常4-10），中性粒细胞82%；CBCT显示右下智齿水平阻生，牙冠紧邻下颌神经管。

病例介绍经多学科会诊（口腔外科+麻醉科），确定治疗方案：先予3天抗感染治疗（头孢呋辛钠+奥硝唑）控制急性炎症，后在局麻+镇静下拔除患牙，术后收入病房观察24小时（重点监测出血、神经损伤、感染扩散）。

这个病例的特殊性在于：患者年轻但炎症反应重，阻生牙位置复杂（紧邻神经管），术后并发症风险高（出血、下牙槽神经损伤、干槽症），且患者因工作性质对“快速康复”需求迫切。这些特点要求护理文书必须细致记录每个时间节点的变化，为动态调整护理方案提供依据。

03护理评估

护理评估护理评估是文书的“基石”，需要从“身体-心理-社会”三维度展开，且每个数据都要“有迹可循”。

身体评估（动态记录）生命体征：入院时T37.8℃，P88次/分，R18次/分，BP125/80mmHg；抗感染治疗第2天T降至36.9℃，提示炎症控制有效。01口腔局部情况：入院时右下磨牙后区红肿范围5cm×4cm，触痛（++），有脓性分泌物（量约0.5ml）；治疗后第3天红肿范围缩小至3cm×2cm，无明显触痛，分泌物消失。02疼痛评估：采用数字评分法（NRS），入院时疼痛6分（“持续钝痛，影响睡眠”）；抗感染治疗后第2天降至3分（“偶尔隐痛，不影响休息”）。03功能评估：张口度入院时3cm（2指），治疗后第3天增至3.5cm（2.5指），提示炎症消退、咀嚼肌痉挛缓解。04

心理社会评估入院时患者焦虑评分（GAD-7）10分（“担心拔牙伤神经、留后遗症，怕影响工作”）；通过沟通发现，其焦虑源于网络信息碎片化（如“下颌神经损伤会终身麻木”）和对医疗流程的不了解。家庭支持方面，妻子全程陪同，能配合健康宣教，但对“术后护理细节”掌握不足。

辅助检查解读血常规中白细胞及中性粒细胞升高，提示细菌感染；CBCT显示智齿与下颌神经管距离约0.8mm（正常1mm），提示拔牙时神经损伤风险高。这些信息需在护理文书中重点标注，提醒团队在术中、术后加强神经功能监测。

04护理诊断

护理诊断1基于评估结果，我们梳理出5个核心护理诊断（均需在文书中明确标注“诊断依据”）：2急性疼痛：与智齿周围软组织炎症、咀嚼肌痉挛有关（依据：NRS评分6分，主诉“夜间痛醒”）。3口腔黏膜完整性受损：与牙龈红肿、脓性分泌物刺激有关（依据：磨牙后区黏膜充血、糜烂）。4潜在并发症：出血/下牙槽神经损伤/干槽症：与智齿紧邻下颌神经管、拔牙创大有关（依据：CBCT显示牙冠与神经管距离0.8mm，手术需翻瓣去骨）。5知识缺乏（特定）：缺乏阻生智齿拔除围术期护理知识（依据：患者提问“术后能刷牙吗？”“什么时候能吃饭？”）。6焦虑：与担心手术风险及预后有关（依据：GAD-7评分10分，反复询问“神经损伤概率多大？”）。

05护理目标与措施

护理目标与措施护理文书的“灵魂”在于“目标可衡量、措施可操作、效果可评价”。我们为每个诊断制定了具体方案，并在文书中记录