2025 牙科护理文书规范书写课件.pptxVIP

一、前言：笔尖上的责任——我为何坚持规范书写

演讲人

01

前言：笔尖上的责任——我为何坚持规范书写

02

病例介绍：王老师的阻生智齿拔除记

03

护理评估：抽丝剥茧，让记录“会说话”

04

护理诊断：用“证据链”锁定问题

05

护理目标与措施：把“目标”拆成“行动清单”

06

并发症的观察及护理：把“风险”写进“预演脚本”

07

健康教育：把“知识”变成“患者的行动”

08

总结：规范书写，是专业，更是温度

目录

2025牙科护理文书规范书写课件

01

前言：笔尖上的责任——我为何坚持规范书写

前言：笔尖上的责任——我为何坚持规范书写

站在治疗椅旁，看着护士小陈手忙脚乱补写晨间护理记录时，我想起自己刚入行的那年。那时总觉得“先把患者处理完，记录晚点补也没关系”，直到有位拔完智齿的患者术后6小时突然大出血，家属质问“你们之前到底有没有观察？”我翻出皱巴巴的护理单，上面只写着“患者无不适”，却没记录具体的血压波动和伤口渗液情况。那一刻，我突然明白：护理文书不是“事后补的作业”，而是串联诊疗全程的“生命日志”。

2025年，随着医疗信息化和患者权益意识的提升，牙科护理文书的规范书写早已超越“完成任务”的范畴——它是护理质量的“体检表”，是医患沟通的“连心桥”，更是医疗纠纷的“安全绳”。今天，我想用临床真实案例做线索，带大家从“写什么”“怎么写”“为何写”三个维度，重新理解这份“笔尖上的责任”。

02

病例介绍：王老师的阻生智齿拔除记

病例介绍：王老师的阻生智齿拔除记

今年3月，我接诊了42岁的中学语文老师王女士。她捂着左脸走进诊室时，眉头拧成了“川”字：“大夫，这颗牙疼了半个月，吃甲硝唑都不管用，实在没法上课了。”

主诉：左下后牙反复肿痛伴张口受限1周，加重3天。

现病史：患者2年前体检发现左下8（下颌第三磨牙）水平阻生，未予处理；近1周因熬夜备课免疫力下降，出现牙龈红肿、吞咽痛，自行服用甲硝唑后缓解不明显，3天前晨起发现张口度仅1指（约2cm），影响进食。

专科检查：体温37.8℃，左下8牙龈瓣红肿（盲袋深度约5mm），探诊易出血，压迫盲袋可见脓性分泌物溢出；左侧面部轻度肿胀，下颌下淋巴结肿大（约1.5cm×1cm），触痛（+）；张口度2.5cm（正常3.7-4.5cm），咬合关系无异常。

病例介绍：王老师的阻生智齿拔除记

辅助检查：曲面断层片显示左下8水平阻生，牙冠完全埋伏于下颌升支，与下颌神经管关系密切（距离约1mm）。

治疗方案：急性期予3%双氧水+生理盐水交替冲洗盲袋，局部上碘甘油；口服头孢呋辛酯（0.25gbid）+奥硝唑（0.5gbid）抗感染，待炎症控制后（预计7-10天）行阻生智齿拔除术。

这个病例之所以典型，是因为它覆盖了牙科护理的核心场景：急性期感染控制、择期手术护理、术后并发症预防，每个环节都需要精准的文书记录——从冲洗的压力、药物的反应，到患者的焦虑程度，都是后续护理决策的依据。

03

护理评估：抽丝剥茧，让记录“会说话”

护理评估：抽丝剥茧，让记录“会说话”

拿到王女士的病例后，我们团队做了三级评估：入院时初评、术前再评、术后动态评估。这里重点分享术前评估的细节，因为它直接决定了护理计划的针对性。

生理评估：从“数据”到“状态”的转化

很多新手护士习惯写“生命体征平稳”，但规范的记录应具体到数值：体温36.5℃（感染控制后）、脉搏78次/分、呼吸18次/分、血压120/75mmHg；更关键的是口腔局部评估——左下8牙龈无红肿（对比入院时），盲袋无溢脓，张口度恢复至3.8cm（达标），双侧颞下颌关节活动无弹响；疼痛评估用数字评分法（NRS）：静息时0分，咀嚼时1分（患者自述“咬馒头不疼了”）。

心理评估：藏在“主诉”里的需求

王女士反复问：“拔牙会影响说话吗？我下周有公开课。”“神经会不会损伤？我可不想嘴唇麻木。”这提示她存在“焦虑：与手术风险及职业需求相关”。进一步沟通发现，她是省级优秀教师，公开课关系到职称评定，对术后恢复时间（尤其是语言功能）非常敏感。

社会支持：护理的“隐形资源”

王女士的丈夫是医生，能协助监督用药；女儿读高中，周末可陪伴；学校领导已安排代课老师，这为术后居家护理提供了良好支持，但需提醒家属避免“过度照顾”（比如煮太稀的粥导致营养不足）。

评估记录不是“打钩填空”，而是“翻译”患者的真实状态。就像王女士的“反复确认说话问题”，翻译成护理语言就是“潜在的语言功能障碍相关焦虑”，这为后续健康教育的重点（如术后24小时避免过度说话）提供了依据。

04

护理诊断：用“证据链”锁定问题

护理诊断：用“证据链”锁定问题

基于评估结果，我们列出了3个主要护理诊断（按优先顺序排列）：

急性疼痛（与阻生牙压迫周围组织及炎症反应相关）

依据：患者入院时NRS评分5分（咀嚼时），伴牙龈红肿、淋巴结