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脑部软组织损伤病例详解

一、引言

脑部软组织损伤是神经外科临床实践中较为常见的创伤类型，其致伤因素多样，临床表现复杂，若处理不当，可能遗留不同程度的神经功能障碍，严重影响患者的生活质量。本文将通过一例典型病例，详细阐述脑部软组织损伤的临床特点、诊断思路、治疗策略及预后转归，以期为临床工作者提供参考。

二、病例摘要

患者，男性，中年，因“车祸致头部外伤后头痛、头晕伴短暂意识模糊1小时”入院。患者入院前1小时骑摩托车与汽车发生碰撞，头部着地，具体受伤姿势不详。伤后当即出现意识模糊，呼之能应，但言语欠清，对答不切题，持续约数分钟后意识逐渐转清。清醒后自觉头部剧烈疼痛，以额顶部为主，呈持续性胀痛，伴头晕、恶心，未呕吐。无肢体抽搐、大小便失禁。既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史。

三、临床检查

（一）体格检查

体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围。神志清楚，精神萎靡，言语尚流利，对答基本切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。额顶部头皮可见一约4cm×5cm大小的头皮血肿，局部压痛明显，未触及明显颅骨凹陷或骨擦感。颈项软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（二）辅助检查

1.头颅CT平扫：额顶部头皮软组织肿胀，可见片状高密度影（考虑头皮血肿）。脑实质内未见明显异常密度影，脑室系统大小、形态正常，脑沟、脑裂未见增宽加深，中线结构居中。颅骨骨质未见明显骨折征象。

2.血常规、凝血功能、肝肾功能等实验室检查：各项指标均在正常参考范围内。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断

根据患者明确的头部外伤史、伤后短暂意识模糊的临床表现，结合头颅CT所示额顶部头皮血肿及脑实质未见明显出血或挫伤等影像学改变，初步诊断为：1.脑震荡；2.额顶部头皮血肿。

（二）鉴别诊断

1.脑挫裂伤：患者虽有头部外伤史及短暂意识障碍，但头颅CT未显示脑实质内出血、水肿或挫裂伤灶，故可排除。

2.颅内血肿：包括硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿。此类患者多有较严重的头部外伤史，常伴有持续的意识障碍或意识障碍进行性加重，头颅CT可发现相应部位的血肿影像，与本病例不符。

3.颅骨骨折：头颅CT骨窗像未见颅骨骨质连续性中断，可排除颅骨骨折。

五、治疗与处理

（一）治疗原则

脑震荡及头皮血肿的治疗以保守治疗、对症支持治疗为主，重点在于密切观察病情变化，防止迟发性颅内血肿等并发症的发生。

（二）具体措施

1.一般处理：嘱患者卧床休息，避免剧烈活动及精神紧张，保持环境安静。

2.对症治疗：

对于头痛明显者，给予非甾体类抗炎镇痛药（如布洛芬）口服缓解症状。

对于伴有头晕、恶心者，给予止晕、止吐药物（如倍他司汀、甲氧氯普胺）对症处理。

鼓励患者清淡饮食，保证充足睡眠。

3.病情监测：入院后密切观察患者意识状态、瞳孔变化、生命体征及神经系统体征，每4小时进行一次评估。若患者出现头痛加重、频繁呕吐、意识障碍加深、肢体活动障碍等情况，立即复查头颅CT。

4.头皮血肿处理：伤后48小时内给予局部冷敷，以减少出血和肿胀；48小时后改为热敷，促进血肿吸收。

六、病情演变与转归

患者入院后经过上述治疗，头痛、头晕症状逐渐缓解。入院第2天，恶心症状消失，可正常进食。入院第3天，复查头颅CT示额顶部头皮血肿较前缩小，脑实质未见异常。患者生命体征平稳，神经系统检查未见阳性体征。入院第5天，患者自觉症状基本消失，要求出院。出院时嘱其注意休息，避免劳累，1个月内避免剧烈运动，如出现头痛、头晕加重或其他不适，及时复诊。

出院后1个月电话随访，患者无明显不适主诉，已恢复正常工作和生活。

七、病例讨论

（一）关于脑震荡的诊断与认识

脑震荡是最轻微的原发性脑损伤，其诊断主要依据明确的头部外伤史、短暂的意识障碍（一般不超过30分钟）、逆行性遗忘以及神经系统检查无阳性体征。头颅CT或MRI检查通常无明显异常发现。本例患者符合上述诊断标准，故脑震荡诊断明确。需要注意的是，部分脑震荡患者可能会出现头痛、头晕、乏力、失眠、记忆力减退等“脑震荡后综合征”表现，可持续数周至数月，应向患者及家属做好解释和沟通，避免不必要的恐慌，并给予适当的对症处理和心理支持。

（二）头皮血肿的处理要点

头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿出现于头皮内的层次分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。本例患者为皮下血肿，范围局限，张力不高。对于较小的皮下血肿，一般无需特殊处理，可自行吸收。较大的血肿或伴有明显症状者，早期冷敷、后期热敷是促进血肿吸收的有效方法。若血肿持续不吸收或出现感染迹象，则需考虑穿刺抽吸或切开引流。帽状腱膜下血肿因出血量大，可能导致休克，需特别注意，必要时需加压包扎或输血治疗。

（三）迟发性颅内血肿的警惕

虽然脑震荡患者头颅CT早期多无异常，但在少数情况下，尤其是中老年患