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成人下呼吸道感染药物应用专家共识

前言

下呼吸道感染（LowerRespiratoryTractInfection,LRTI）是临床常见的感染性疾病，包括急性支气管炎、慢性支气管炎急性发作、社区获得性肺炎（CAP）、医院获得性肺炎（HAP）及呼吸机相关性肺炎（VAP）等，严重威胁成人患者，尤其是老年人群和有基础疾病者的健康。抗菌药物的合理应用是改善患者预后、减少耐药性发生的关键。为进一步规范成人LRTI的药物治疗，优化临床决策，提升医疗质量，我们组织国内呼吸、感染、临床药学等领域专家，结合最新的临床证据与实践经验，共同制定本共识，旨在为临床医师提供实用、权威的用药指导。

一、定义与分类

下呼吸道感染通常指声门以下的气道（包括气管、支气管、细支气管、肺泡及肺间质）的感染性炎症。根据感染发生的场所、宿主情况及病原体特点，可作如下分类：

1.社区获得性肺炎（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

2.医院获得性肺炎（HAP）：亦称院内肺炎，指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院（包括老年护理院、康复院等）内发生的肺炎。VAP是HAP的一种特殊类型，即气管插管或气管切开患者在接受机械通气48小时后发生的肺炎。

3.慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）：指慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者呼吸道症状急性恶化，超出日常变异范围，需要调整药物治疗方案的事件。感染是AECOPD的主要诱因之一。

4.急性支气管炎：指由生物、理化刺激或过敏等因素引起的急性支气管黏膜炎症，多散发，无流行倾向，年老体弱者易感。临床症状主要为咳嗽和咳痰，常发生于寒冷季节或气候突变时，也可由急性上呼吸道感染迁延不愈所致。

二、诊断与评估

（一）临床诊断

LRTI的诊断主要依据临床表现（如咳嗽、咳痰、呼吸困难、发热、肺部啰音等）、影像学检查（如胸部X线或CT显示新出现的浸润影是诊断肺炎的金标准）及实验室检查（如血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症标志物）。

对于CAP，其临床诊断标准为：

1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和（或）闻及湿性啰音。

4.白细胞计数10×10?/L或4×10?/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

（二）严重程度评估

准确评估LRTI的严重程度对于决定治疗场所（门诊、住院或ICU）、经验性抗菌药物选择及预后判断至关重要。

CAP的严重程度评估工具常用CURB-65评分（意识障碍、尿素氮、呼吸频率、血压、年龄≥65岁）或肺炎严重度指数（PSI）。对于HAP/VAP，也有相应的严重程度评分系统。临床医师应结合患者年龄、基础疾病、体征及辅助检查结果综合判断。

（三）病原学诊断

尽管临床诊断主要依赖临床表现和影像学，但明确病原学诊断对于指导目标性抗菌治疗、减少耐药菌产生具有重要意义。

1.标本采集：应在抗菌药物使用前采集合格的呼吸道标本（如痰液、支气管肺泡灌洗液、肺组织活检等）进行病原学检查。血液、胸腔积液等无菌部位标本培养阳性更具诊断价值。

2.检查方法：包括涂片镜检、培养分离、核酸检测（如PCR）、血清学检测等。对于特殊病原体（如军团菌、支原体、衣原体、病毒等），需采用特定的检测方法。

三、抗感染药物应用原则与选择

（一）治疗原则

1.尽早开始经验性治疗：对于临床诊断为细菌性LRTI的患者，应尽早给予抗菌药物治疗，以改善预后，降低并发症发生率。

2.根据患者具体情况选择药物：综合考虑患者年龄、基础疾病、病情严重程度、感染场所（社区或医院）、当地病原菌耐药性监测数据及药物的抗菌谱、药代动力学/药效学（PK/PD）特点、不良反应和成本效益等因素。

3.选择合适的给药途径和剂量：轻、中度患者可口服给药；重度患者或有吞咽困难、胃肠道功能障碍者应静脉给药，病情稳定后可转为口服序贯治疗。剂量应个体化，根据患者肝肾功能调整。

4.重视目标性治疗：在获得病原学诊断及药敏结果后，应尽可能转为目标性窄谱抗菌治疗，以减少广谱抗菌药物的过度使用，降低耐药风险。

5.疗程适当：根据感染类型、病原体、患者治疗反应及基础疾病等因素确定合理疗程，避免疗程过长或过短。

6.联合用药需有指征：一般不推荐常规联合用药，仅在严重感染、混合感染、病原体不明的重症感染或有特殊耐药菌感染风险时