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住院患者自备药品使用知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________住院号：________科室：________床号：________

为保障您在住院期间的用药安全，规范自备药品使用管理，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，结合本院实际情况，现就您申请使用自备药品的相关事项告知如下，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、自备药品定义

本同意书中“自备药品”指您入院前已持有、未纳入本院药品供应目录的药品（包括但不限于口服制剂、外用制剂、注射剂、生物制品、中药饮片及中成药等）。以下药品不属于可使用