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心脑血管病风险评估

心脑血管病风险评估表

基本信息：

姓名：

性别：

年龄：

联系方式：

一、个人史

1.1是否有家族中存在心脑血管病的亲属？

是否

若是，请填写具体亲属关系和疾病类型，并标注是否患病：

1.2是否有个人心脑血管病史？

是否

若是，请填写具体疾病名称、确诊时间和治疗情况：

1.3是否有高血压病史？

是否

若是，请填写确诊时间、血压水平和治疗情况：

1.4是否有糖尿病病史？

是否

若是，请填写确诊时间、血糖水平和治疗情况：

1.5是否有高血脂病史？

是否

若是，请填写确诊时间、血脂水平和治疗情况：

1.6是否有其他相关疾病史？

是否

若是，请填写具体疾病名称、确诊时间和治疗情况：

二、生活习惯

2.1吸烟史：

从不吸烟已戒烟每天少于10支每天10-20支每天超过20支

2.2饮酒史：

从不喝酒偶尔饮酒每周少于3次每周3-7次每天饮酒

2.3运动习惯：

从不运动偶尔运动每周少于3次每周3-5次每天运动

2.4饮食习惯：

蔬菜水果摄入量（每天）：

红肉摄入量（每周）：

盐摄入量（每天）：

三、体征测量

3.1血压测量：

收缩压（mmHg）：

舒张压（mmHg）：

测量时间：

3.2体重测量：

体重（kg）：

测量时间：

3.3腰围测量：

腰围（cm）：

测量时间：

四、实验室检查

4.1血脂测定：

总胆固醇（mmol/L）：

甘油三酯（mmol/L）：

HDL胆固醇（mmol/L）：

测定时间：

4.2血糖测定：

空腹血糖（mmol/L）：

餐后2小时血糖（mmol/L）：

测定时间：

4.3其他实验室检查（如有需要，请具体填写）：

五、风险评估结果

根据您提供的信息和相关检查结果，我们对您的心脑血管病风险进行评估，请您参考以下结果：

5.1高血压风险评估：

评估结果（低风险/中风险/高风险）：

需要进一步检查或治疗的原因：

5.2糖尿病风险评估：

评估结果（低风险/中风险/高风险）：

需要进一步检查或治疗的原因：

5.3高血脂风险评估：

评估结果（低风险/中风险/高风险）：

需要进一步检查或治疗的原因：

5.4其他相关疾病风险评估（如有需要，请具体填写）：

评估结果（低风险/中风险/高风险）：

需要进一步检查或治疗的原因：

六、预防建议

根据您的风险评估结果，我们建议您采取以下预防措施和生活方式改变，以降低心脑血管病的风险：

-合理饮食：减少盐摄入、限制脂肪和胆固醇摄入、多摄入蔬菜水果；

-健康体重：控制体重在正常范围内；

-戒烟限酒：戒烟和限制酒精摄入；

-积极运动：每周进行适量的有氧运动；

-定期检查：定期测量血压、血脂和血糖水平，及时就医治疗；

-控制其他相关疾病：如有其他疾病存在，需积极治疗和控制。

备注：

1.本评估表仅供参考，最终诊断和治疗请咨询专业医生；

2.请您如实填写相关信息，以获得准确的评估结果。