心脑血管病控制评估.docxVIP

心脑血管病控制评估

心脑血管病控制评估体检表格

姓名：________________________性别：____________________年龄：_____________________

体检日期：_____________________体检医生：___________________

一、个人基本信息

1.职业：_________________________

2.婚姻状况：____________________

3.教育程度：_____________________

4.住址：_________________________

二、病史

1.是否有家族中有心脑血管病史？是/否

2.是否有个人心脑血管病史？是/否

a)曾经患有或目前患有以下疾病，请勾选：

-高血压

-心脏病

-中风或脑卒中

-冠状动脉疾病

-高血脂

-糖尿病

三、生活方式评估

1.日常饮食情况：

-每日摄入谷物类（米、面、杂粮）的克数：______________

-每日摄入蔬菜/水果的克数：_______________________

-每日摄入肉类/豆类/蛋类的克数：____________________

-每日摄入油脂/坚果类的克数：______________________

-每日饮水量（毫升）：_____________________________

2.是否有饮食习惯问题？是/否

-如有，请具体描述习惯问题：_______________________

3.日常运动情况：

-一周进行有氧运动的次数：________________________

-每次有氧运动的时长（分钟）：____________________

4.是否有吸烟习惯？是/否

-如果有，每日吸烟的支数：_______________________

5.是否有喝酒习惯？是/否

-如果有，每周饮酒的频率：_______________________

-每次饮酒的酒量：_____________________________

四、体格检查

1.血压测量：

-收缩压（mmHg）：_____________________________

-舒张压（mmHg）：_____________________________

2.体重（kg）：___________________________________

身高（cm）：___________________________________

体质指数（BMI）=体重（kg）/身高（m）的平方：_______

-结果：正常/轻度肥胖/中度肥胖/重度肥胖

3.心率（每分钟心跳数）：__________________________

4.是否有下肢水肿？是/否

-如果是，请具体描述位置和程度：___________________

五、辅助检查

1.血项指标测量：

-血脂四项（总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）：

正常范围：______________________________________

-空腹血糖（mg/dL）：_____________________________

正常范围：______________________________________

-糖化血红蛋白（HbA1c）：___________________________

正常范围：______________________________________

2.心电图结果：_________________________

-如有异常，请具体描述异常情况：____________________

3.眼底检查结果：_________________________

-如有异常，请具体描述异常情况：____________________

4.脑血管超声结果：_______________________

-如有异常，请具体描述异常情况：____________________

六、评估结果及建议

根据个人基本信息、病史、生活方式、体格检查以及辅助检查结果，综合评估心脑血管病控制情况，请医生填写评估结果和相应的健康建议：

评估结果：__________________________________________________________