心脑血管彩色多普勒超声.docxVIP

心脑血管彩色多普勒超声

一、基本信息

姓名：

性别：

年龄：

联系电话：

体检日期：

二、主诉

请简要描述您此次体检的目的和主要症状或不适。

三、个人史及家族史

1.个人史

-过去疾病史：

-手术史：

-药物使用史：

-吸烟史：

-饮酒史：

-体育活动情况：

-饮食习惯：

2.家族史

-有无心脑血管疾病史：

-有无高血压史：

-有无糖尿病史：

-有无冠心病史：

-有无脑卒中史：

四、体格检查

1.一般情况

-体重：

-身高：

-腰围：

-BMI指数：

-血压：

2.心血管系统检查

-心率：

-心音：

-杂音：

-活动耐量：

3.神经系统检查

-头部及颈部活动度：

-眼底检查：

-肢体活动度：

-反射：

-神经功能：

五、实验室检查

1.血液检查

-血常规：

-血脂检查：

-血糖检查：

-肾功能：

-肝功能：

2.尿液检查

-尿常规：

-尿微量白蛋白：

六、心脑血管彩色多普勒超声检查

请根据医生指导填写具体检查结果。

七、辅助检查

请根据医生指导填写具体检查结果。

八、医生建议

请根据医生的诊断和检查结果填写建议。

九、结论及复检

请根据医生的诊断和检查结果填写结论及复检时间。

十、其他

请在此填写其他相关信息或补充检查。