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心脑血管疾病风险评估

尊敬的患者，

为了更好地了解您的心脑血管健康状况，进行风险评估并提供个体化的预防建议，我们特别为您设计了以下体检表格。请您仔细填写相关信息，以便我们做出准确的评估和建议。

个人基本信息：

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.身高（厘米）：

5.体重（公斤）：

6.腰围（厘米）：

7.日常职业和生活习惯：

家庭病史：

8.有无家族成员患有糖尿病、高血压或其他心脑血管疾病？如有，请注明具体关系（父母、兄弟姐妹等）和病症。

生活习惯：

9.是否吸烟？

10.是否有过长期饮酒史？如有，请注明平均每天饮酒量。

11.运动情况：每周进行体育锻炼的频率和时长。

身体状况：

12.是否有高血压？如有，请注明是否进行过治疗，控制情况和用药情况。

13.是否有糖尿病？如有，请注明是否进行过治疗，控制情况和用药情况。

14.是否有高血脂？如有，请注明是否进行过治疗，控制情况和用药情况。

症状描述：

在以下症状中，如果您有相关症状，请在对应的选项前打钩。

15.疼痛或不适感：

-[]胸痛

-[]呼吸困难

-[]胳膊麻木或无力

16.头晕或晕倒：

-[]头晕

-[]意识丧失

17.意识改变：

-[]记忆力下降

-[]认知能力下降

18.其他异常症状：

请在下方详细描述您可能出现的其他与心脑血管疾病相关的症状。

心脑血管疾病风险评估：

请根据以下问题回答是或否。

19.是否患有高血压？

20.是否患有糖尿病？

21.是否患有高血脂？

22.您的年龄大于45岁（男性）或55岁（女性）吗？

23.您是否吸烟？

24.您是否有亲属（父母、兄弟姐妹等）患有心脑血管疾病？

根据您的回答，我们将根据你的风险评估结果提供个体化的预防建议。请注意，这只是一个初步评估，最准确的结果还需进一步的医学检查和专业诊断。如果您有任何疑问，请及时与医生沟通。

谢谢合作，祝您身体健康！