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十二指肠闭锁和狭窄临床路径

一、适用对象

第一诊断为十二指肠闭锁和狭窄（ICD10：Q41.0/Q41.1）行十二指肠十二指肠吻合术或十二指肠空肠吻合术（ICD9CM3：42.72/42.73）的患者。

二、诊断依据

根据《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

1.临床表现

呕吐：出生后数小时至12天内即出现频繁呕吐，呕吐物多含胆汁，若闭锁部位在壶腹部以上则呕吐物不含胆汁。

腹胀：上腹部饱满，可见胃蠕动波，下腹部平坦或凹陷。

无正常胎粪排出：少数患儿可排出少量灰白色或青灰色胎便。

2.辅助检查

腹部X线检查：立位片可见“双泡征”或“三泡征”，即胃泡和扩张的十二指肠球部形成的两个或三个液气平面，其余肠管内无气体。

消化道造影：口服或经胃管注入少量稀薄造影剂（如泛影葡胺），可显示十二指肠梗阻部位及梗阻的程度。

超声检查：可发现胎儿期十二指肠扩张，出生后可进一步明确十二指肠梗阻的部位和原因。

三、治疗方案的选择

根据《临床诊疗指南·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范·小儿外科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）。

诊断明确，有手术指征，无手术禁忌证，应尽早行手术治疗。手术方式包括：

1.十二指肠十二指肠吻合术：适用于十二指肠隔膜型闭锁或狭窄、十二指肠壶腹部附近的闭锁或狭窄。

2.十二指肠空肠吻合术：适用于十二指肠远端闭锁或狭窄。

四、标准住院日

一般为1014天。

五、进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD10：Q41.0/Q41.1十二指肠闭锁和狭窄疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

六、术前准备（术前评估）12天

1.必需的检查项目

实验室检查：血常规、血型、凝血功能、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。

影像学检查：立位腹部X线平片、消化道造影、腹部超声。

心电图：了解心脏功能。

2.根据患者病情可选择的检查项目

染色体检查：对于怀疑有染色体异常的患儿，如合并其他先天性畸形。

心脏超声：评估心脏结构和功能，排除先天性心脏病。

3.术前准备

胃肠减压：放置胃管，持续吸引，减轻胃和十二指肠扩张，防止呕吐误吸。

纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调：根据患儿的血液生化检查结果，补充适量的液体和电解质。

预防性应用抗生素：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，可选用二代头孢菌素，术前0.52小时内静脉给药。

七、手术日

手术日为入院第23天。

1.麻醉方式：全身麻醉。

2.手术方式：十二指肠十二指肠吻合术或十二指肠空肠吻合术。

3.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（必要时）、止血药物等。

4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。

5.病理：切除的病变组织送病理检查，明确病变性质。

八、术后住院恢复711天

1.术后监护

生命体征监测：持续监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，直至病情稳定。

胃肠减压：保持胃管通畅，观察引流液的量、颜色和性质，记录24小时引流量。

腹腔引流管护理：妥善固定腹腔引流管，观察引流液的量、颜色和性质，如有异常及时处理。

2.术后用药

抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，一般术后使用35天。

静脉营养支持：术后早期给予静脉营养支持，保证患儿的能量和营养需求。

维持水电解质平衡：根据患儿的出入量和血液生化检查结果，调整液体和电解质的补充。

3.术后饮食

禁食：术后禁食35天，待胃肠功能恢复（肛门排气、排便）后，可拔除胃管。

试饮水：拔除胃管后，先试喂少量温水，观察有无呕吐、腹胀等情况。

喂奶：如试饮水无异常，可逐渐增加喂奶量和次数。

4.术后并发症的观察和处理

吻合口漏：观察腹腔引流液的量和性质，如有大量胆汁样液体引出，应考虑吻合口漏的可能，需禁食、胃肠减压、抗感染、加强营养支持等治疗。

肠梗阻：观察患儿有无呕吐、腹胀、腹痛、停止排气排便等肠梗阻症状，如有异常及时进行腹部X线等检查，明确诊断并给予相应处理。

感染：注意观察患儿的体温、血常规等指标，如有发热、