局部枸橼酸抗凝技术在连续性血液净化中的应用：疗效、安全与展望.docxVIP

局部枸橼酸抗凝技术在连续性血液净化中的应用：疗效、安全与展望

一、引言

1.1研究背景与意义

连续性血液净化（ContinuousBloodPurification，CBP），又被称为连续性肾脏替代治疗（ContinuousRenalReplacementTherapy，CRRT），是一种连续、缓慢清除溶质和水分的血液净化治疗技术。该技术通过弥散、对流、吸附等原理，对患者的血液进行净化处理，从而稳定地调节患者的内环境，包括维持水、电解质和酸碱平衡，清除代谢废物、炎症介质等。

CBP在临床上的应用极为广泛，特别是在重症监护病房中，常用于急性肾损伤、脓毒症、多器官功能衰竭等危重症的救治。对于急性肾损伤患者，CBP能够有效清除体内的代谢废物和多余水分，维持水电解质和酸碱平衡，为肾脏功能的恢复创造良好条件。在脓毒症和多器官功能衰竭的治疗中，CBP不仅可以清除炎症介质，减轻炎症反应，还能为其他治疗措施提供稳定的内环境，帮助患者度过危险期，为疾病的治疗和恢复争取时间。

在慢性疾病的治疗方面，CBP也发挥着重要作用。例如，对于慢性肾衰竭患者，在等待肾移植期间或因其他原因不能进行常规透析时，CBP可以作为一种过渡性的治疗手段。另外，在一些自身免疫性疾病、药物或毒物中毒等情况中，CBP也能通过清除体内的致病物质或毒素，发挥治疗作用。随着技术的不断发展和完善，CBP的应用范围还在持续扩大。

抗凝技术是保证CBP顺利进行的关键因素。在CBP过程中，需要建立体外血液循环并长时间连续进行，这就使得体外管路抗凝成为一个主要难点。如果抗凝不充分，血液在体外循环管路和滤器中容易发生凝血，导致滤器和管路堵塞，不仅会影响溶质和水分的清除效率，还可能使治疗被迫中断，增加治疗成本和患者的痛苦。严重的凝血情况甚至可能导致患者体内血栓形成，引发更严重的并发症。反之，过度抗凝又会导致患者出血风险增加，危及生命。据统计，未进行抗凝治疗的患者，血栓形成的发生率可高达50%以上，而抗凝治疗可减少因血栓形成导致的并发症发生率30%以上。因此，选择合适的抗凝方法对于CBP的成功实施至关重要。

目前临床上常用的抗凝剂种类繁多，主要包括普通肝素（UFH）、低分子肝素（LM-WH）、枸橼酸钠、凝血酶抑制剂（如阿加曲班）等。然而，这些抗凝剂各自存在一定的局限性。对于有出血倾向的重症患者，全身肝素以及低分子肝素抗凝的使用会受到严格限制，因为它们可能会加重出血风险。局部肝素化法虽然在一定程度上试图解决全身抗凝的问题，但操作过程复杂，鱼精蛋白与肝素剂量难以精准掌握，且由于鱼精蛋白的代谢比肝素快，容易出现反跳现象，进而导致出血。若采用无肝素技术，通常在治疗4-6小时后就会因滤器凝血而不得不中断治疗，无法满足长时间的血液净化需求。

在这样的背景下，局部枸橼酸抗凝（RegionalCitrateAnticoagulation，RCA）技术应运而生，成为一种备受关注的抗凝方法。RCA的独特之处在于，它既能够有效地起到体外循环抗凝作用，又不会对体内凝血功能产生明显影响，为解决CBP中的抗凝难题提供了新的思路和方法。其抗凝原理基于凝血级联反应中多个步骤对钙离子的依赖性，通过枸橼酸螯合钙离子形成枸橼酸钙，降低血清钙离子浓度，从而阻断凝血过程。而在血液回输至体内前，通过补充足够的离子钙，又能使机体凝血功能保持正常。这种将抗凝效应限制在体外的特性，使得RCA在保证体外循环通畅的同时，大大降低了全身出血的危险。

此外，枸橼酸进入机体后，主要在肝脏、肾脏及肌肉组织中被代谢分解为CO?和水，停止输入枸橼酸30分钟后，机体就能将其完全代谢，使体内枸橼酸浓度恢复正常，这也为其安全性提供了有力保障。众多研究已经表明，RCA在出血风险、滤器使用寿命及血液净化费用等方面展现出独特的优势。Park等学者的研究比较了枸橼酸与低分子肝素在CRRT抗凝中的作用，发现RCA更加安全、经济和有效。因此，深入研究局部枸橼酸抗凝技术在连续性血液净化中的应用，对于提高CBP的治疗效果、降低并发症发生率、改善患者预后具有重要的临床意义和现实价值，有望为临床医学提供更为安全和有效的治疗手段，推动血液净化领域的进一步发展。

1.2国内外研究现状

国外对于局部枸橼酸抗凝技术在连续性血液净化中应用的研究起步较早，积累了丰富的经验和成果。早在20世纪80年代，就有学者开始探索枸橼酸抗凝在血液净化中的应用。随着时间的推移，相关研究不断深入，对枸橼酸抗凝的机制、应用方法、监测指标以及并发症等方面都有了较为全面的认识。

在抗凝机制研究方面，国外学者通过大量的基础实验和临床研究，深入剖析了枸橼酸通过螯合钙离子阻断凝血过程的具体作用方式，以及钙离子浓度变化对凝血级联反