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心力衰竭评估

心力衰竭评估体检表格

一、基本信息

1.姓名：

2.年龄：

3.性别：

4.住址：

5.联系电话：

二、主诉及病史

1.主诉：

2.病史：

a)既往病史：

b)家族病史：

c)不良生活习惯（吸烟、饮酒、饮食等）：

三、体格检查

请根据下列项目进行评估，并填写相应的数据：

1.体重（kg）：

2.身高（cm）：

3.体重指数（BMI）：

4.血压（mmHg）：

a)收缩压（SYS）：

b)舒张压（DIA）：

5.心率（次/分钟）：

6.呼吸频率（次/分钟）：

7.皮肤状况：

a)水肿：

b)发绀：

c)湿冷汗：

8.颈静脉压力：

9.肺部体征：

a)呼吸音：

b)干湿罗音：

c)乳头下拉：

10.心脏检查：

a)心界位置：

b)心脏杂音：

c)心律：

d)心包摩擦音：

e)心脏杂音性质及听诊部位：

四、实验室检验

1.血常规：

a)红细胞计数（RBC）：

b)白细胞计数（WBC）：

c)血红蛋白（Hb）：

d)血小板计数（PLT）：

e)血沉（ESR）：

2.尿常规：

a)尿蛋白（PRO）：

b)尿糖（GLU）：

c)尿比重（SG）：

d)尿酮体（KET）：

e)尿常规（WBC、RBC等）：

3.血生化指标：

a)总胆固醇（TC）：

b)甘油三酯（TG）：

c)高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）：

d)低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）：

e)血尿酸（UA）：

4.心肌酶谱：

a)肌酸激酶（CK）：

b)肌酸激酶同工酶（CK-MB）：

c)心肌肌钙蛋白I（cTnI）：

五、心功能评估

1.NYHA心功能分级：

2.活动耐受量评估：

3.心功能分级评估量表得分：

4.心功能评估的检查结果：

六、辅助检查

请填写下列项目的结果：

1.心电图检查：

a)心律：

b)ST段改变：

c)QT间期：

2.超声心动图检查：

a)心腔大小：

b)心包填塞情况：

c)室壁运动情况：

d)腔间隔运动情况：

e)瓣膜异常情况：

f)心室射血分数（EF）：

七、其他检查

请填写其他与心力衰竭相关的检查项目及结果：

综合评估：

根据上述检查结果进行综合评估，填写相应评估结论。

注意事项：

1.所填写内容需准确无误，并及时更新；

2.在填写过程中，应注意患者的隐私问题，确保信息安全；

3.针对不同患者，根据实际情况进行必要的补充体验项目。