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骨髓穿刺评估规范与操作流程

骨髓穿刺术是血液系统疾病诊断、疗效判断及病情监测的重要手段，其操作的规范性直接影响取材质量与诊断准确性，同时也与患者的安全及舒适度密切相关。作为一项有创性检查，严格遵循评估规范与操作流程，是保障医疗质量、减少并发症的核心环节。本文旨在系统阐述骨髓穿刺的术前评估要点与标准化操作步骤，为临床实践提供参考。

一、骨髓穿刺术前评估规范

术前全面评估是确保骨髓穿刺安全顺利进行的前提，其核心在于明确穿刺指征、排除禁忌、选择适宜穿刺部位及制定个体化操作方案。

（一）患者状况评估

详细的病史采集应包括现病史（如贫血、出血、感染等症状的发生发展）、既往史（尤其注意有无出血性疾病、严重心肺疾病、骨骼疾病史）、手术史、过敏史（特别是麻醉药物过敏史）及用药史（如抗凝药物使用情况）。体格检查需重点关注生命体征、皮肤黏膜有无出血点或瘀斑、肝脾淋巴结肿大情况，并初步评估穿刺部位的骨骼标志、皮肤条件及皮下脂肪厚度。对于儿童、老年患者、意识障碍或不能配合的患者，需进行更细致的风险评估与必要的辅助措施准备。

（二）实验室及辅助检查评估

血常规检查可初步了解患者的细胞数量与形态异常，为穿刺必要性提供依据。凝血功能评估至关重要，包括凝血酶原时间、部分活化凝血活酶时间及血小板计数，若存在明显异常，需在纠正或做好相应预案（如备血、血小板输注等）后方可进行穿刺，以降低出血风险。对于疑似骨髓纤维化或骨质硬化的患者，必要时可结合影像学检查（如X线、CT）辅助判断穿刺部位骨质情况。

（三）穿刺部位选择与评估

理想的穿刺部位应具备骨髓含量丰富、易于定位、操作方便、远离重要器官及并发症少等特点。常用的穿刺部位包括髂后上棘、髂前上棘、胸骨柄及腰椎棘突等。成人首选髂后上棘，因其骨质较薄、骨髓腔大、易于固定、成功率高且患者不适感相对较轻。对于肥胖或髂骨穿刺困难者，可考虑胸骨柄，但此处操作风险相对较高，需格外谨慎。儿童患者亦可选择胫骨近端。选择穿刺点时，需仔细触摸骨骼标志，避开皮肤感染、瘢痕、浅表血管及骨骼畸形区域，并向患者说明选择该部位的理由。

（四）知情同意与沟通

在进行任何有创操作前，必须向患者或其授权家属充分解释骨髓穿刺的目的、必要性、预期收益、潜在风险（如局部疼痛、出血、感染、穿刺失败、邻近组织损伤等罕见但严重的并发症）、大致操作过程及替代检查方案（如适用）。耐心解答患者的疑问，确保其在充分理解的基础上自愿签署知情同意书。良好的沟通不仅是法律要求，也是建立医患信任、减轻患者焦虑、提高配合度的关键。

二、骨髓穿刺操作流程

标准化的操作流程是保证穿刺成功、获取合格标本并最大限度减少并发症的关键。

（一）操作前准备

1.环境准备：选择清洁、安静、光线充足的操作间，必要时进行紫外线消毒或空气净化。操作台面需铺设无菌治疗巾。

2.操作者准备：操作者需衣帽整洁，佩戴口罩、帽子，严格执行手卫生（洗手或手消毒），戴无菌手套。熟悉操作流程及所用器械，检查器械包装是否完好、有效期是否合格。

3.患者准备：协助患者取舒适、稳定的体位。如选择髂后上棘，患者可取侧卧位（下方腿伸直，上方腿屈曲）或俯卧位，充分暴露穿刺部位；髂前上棘则取仰卧位。再次确认穿刺点，用标记笔做好标记。对患者进行心理安慰，告知操作中可能出现的感受（如注射局麻药时的胀痛、穿刺时的酸胀感），指导患者在操作过程中避免随意移动，如有不适可通过语言示意。

4.用物准备：常规准备骨髓穿刺包（内含穿刺针、注射器、洞巾、无菌纱布等）、2%利多卡因注射液、碘伏消毒液、无菌手套、棉签、胶布、标本容器（如EDTA抗凝管、肝素抗凝管、干燥管及涂片玻片）、麻醉用注射器及针头、利器盒、医疗废物袋等。根据患者情况及操作者习惯，选择合适型号的骨髓穿刺针（成人常用16-18号，儿童可用18-20号）。

（二）操作步骤

1.定位与消毒：以标记点为中心，用碘伏棉球由内向外螺旋式消毒皮肤，直径至少15厘米，消毒2-3遍，待干。消毒过程中注意无菌操作，避免跨越无菌区域。

2.铺巾与麻醉：打开无菌骨髓穿刺包，戴无菌手套，铺无菌洞巾，使穿刺点位于洞巾中心。检查2%利多卡因注射液，抽取适量，在穿刺点局部行皮内注射形成皮丘，然后缓慢进针，逐层浸润麻醉皮下组织、骨膜。注射局麻药时应先回抽无血，再推注药物，注意观察患者反应。骨膜麻醉尤为重要，应充分浸润，以减轻穿刺时的疼痛。麻醉范围应略大于穿刺点，等待1-2分钟使麻醉充分起效。

3.穿刺：术者用非优势手固定穿刺部位皮肤，避免滑动。以优势手持骨髓穿刺针，将针座上的固定器调整至适当长度（髂骨穿刺一般约1.5厘米，根据患者胖瘦程度调整）。穿刺针与骨面垂直（若为胸骨穿刺，针体应与骨面成30-45度角，针尖指向胸骨上窝），以旋转方式缓慢用力进针。当穿刺针达到骨质后，阻力会增大，继续旋转进针，当