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临床试验用药品超温报告评估表
项目名称
方案编号申办者
研究中心名称中心编号
上报人上报日期
药物名称药物规格
超温信息超温原因分析解决措施
□冰箱开门状态时间过长
超温类型：□贮藏□运送
□贮藏地点环境温度过高
超温日期（年月日）□贮藏地点环境温度过低
□停电
超温时间hh:mm（24小时制）□冰箱损坏
□其他_____________
最高温℃；
详细说明：
超温温度（℃）最低温℃
*（未出现可填写NA）
超温时长（精确至分钟）
恢复日期（年月日）年月日
恢复时间hh:mm（24小时制）
是否有受试者使用或接触□是□否
超温药物如是，请详细说明
确认受超温影响药物是否□是隔离地点：__________;温度范围：____________
隔离？□否未隔离原因：______________________________________________
超温受影响药物信息
药品编号数量（单位）批号有效期
额外情况请备注：
上报人签字：日期：
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