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无创通气的应用

定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。

21负压通气各种躯体通气机(铁肺、胸甲式、间歇腹部加压通气高频通气高频胸壁压迫震动通气茄克衫式等）正压通气经鼻(面)罩容量控制、压力控制、压力支持通气等4365无创机械通气的类型

历史1832年约翰?达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940s负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970s—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980s—负压通气重新崛起

经鼻(面)罩正压机械通气

无创与有创通气的比较无创通气有创通气相同点正压通气正压通气不同点连接方式面罩气管插管/切开密闭性漏气通气密闭通气

NPPV：无需气管插管优点优点减少VAP等并发症避免和减少镇静药痛苦少、患者易于接受正常的吞咽、饮食生理性的加温和湿化气体生理性咳嗽间歇通气（易上易下）容易脱机缺点无法提供有效的气道管理并且阻碍排痰不能确保较高的压力水平

鼻/面罩选择

头盔全面罩

鼻罩：清醒、配合病人01保留上呼吸道加温、加湿作用02保留开口03死腔小04面罩：不清醒、不能配合的病人05鼻道阻力5cmH2O/L/S06漏气少07不能开口，必要时需加胃管08夜眠时09

持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)比例辅助通气(ProportionalAssistVentilation,PAV)压力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)12345呼吸机工作模式

持续气道正压CPAP为自主呼吸患者提供持续气道正压，图中的低幅波动为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。所有呼吸周期均在正压范围内。

PEEP呼吸机保持呼气末时的气道正压于预定水平。注意本图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后成指数地降至PEEP水平，故图中显示的为容量控制通加PEEP。

增加肺泡内压和功能残气量，使P(A-a)O2减少，有利于氧向血液内弥散；对容量和血管外肺水的肺内分布产生有利影响；增加肺顺应性，减少呼吸功。改善V/Q的比例；使萎陷的肺泡复张，在整个呼吸周期维持肺泡的通畅；CPAP/PEEP的作用：

01S/Tspontaneous=PSVtimed=PCV0203双水平气道正压（BiPAP）

5-10min逐步上调至目标水平参数调节EPAP:4cmH2O逐渐上调保证患者有效触发(COPD)FiO2与EPAP配合,保证SpO292%-95%(ARDS)保证SpO290%-95%(COPD)IPAP:8cmH2O逐渐上调使VT维持在8-10ml/kg，RR30次/分PaCO2在稳定期水平,或能耐受的最高水平(COPD)

Trise:IPAP上升时间01Tinsp:控制通气时,吸气时间02f:控制通气频率03其他参数

三、无创通气的临床应用

NPPV在不同疾病中的推荐级别基础疾病依据级别建议COPDA推荐哮喘C选用辅助拔管（COPD)A指南心源性肺水肿A推荐肺炎C选用ALI/ARDSC选用免疫抑制患者A推荐手术后呼吸衰竭B指南拔管后呼吸衰竭C指南拒绝插管C指南插管前氧合B选用辅助纤支镜检查B指南

心跳呼吸骤停01缺乏气道保护能力昏迷、呕吐、气道分泌物多且排出困难02面罩连接困难颌面部、颈部、口鼻咽部损伤或畸形03上呼吸道梗阻04NPPV禁忌症

无法配合NPPV紧张、不合作或精神疾病01严重酸中毒或低氧血症02近期食道或上腹部手术、肠梗阻03合并严重肺外脏器功能不全消化道大出血、血流动力学难以维持04NPPV相对禁忌症

四、无创通气注意事项

患者教育接受无创通气的作用和必要性经鼻深慢呼吸可能会出现的各种感觉，消除恐惧感行无创通气后可能出现的问题及相应措施尽可能长时间行无创通气提醒咳痰允许饮水、进食、必要的交流教会患者和家属如何迅速摘下面罩教会家属如何监测通气效果

半卧位，让患者胸廓舒展将面罩正确置于患者面部连接、开动呼吸机正确地用固定带固定鼻/面罩——三个步骤间紧密配合，勿使鼻/面罩漏气患者体位三个步骤适应性连接

床旁监测内容一般状态、神志等呼吸系统呼吸困难的程度、呼吸频率