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病历十八项核心制度

首诊负责制度要求首位接诊医师（含挂号分诊的医师）对所接诊患者，特别是对急危重症患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作全面负责。首诊医师须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应及时治疗；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊；对急危重症患者应立即抢救，若需转科或转院，须与接收科室或医院联系，在确保患者安全的前提下，由医护人员陪同转运，不得因患者未交费等理由推诿、拒绝救治。多学科就诊时，首诊医师应协调相关科室共同处理，避免患者重复就诊。首诊医师下班前需将患者病情及诊疗情况详细交班，确保诊疗连续性。违反首诊负责制导致患者权益受损的，按医院相关规定追究责任。

三级查房制度分为主任医师（或副主任医师）查房、主治医师查房和住院医师查房。主任医师（副主任医师）每周至少查房1-2次，重点审查新入院、疑难、危重、抢救、大手术及术后患者的诊疗计划，解决复杂病例的诊断治疗问题，指导临床教学。查房内容包括检查病历书写质量，评估诊疗效果，调整治疗方案，进行病例讨论和学术指导。主治医师每日查房1次，重点检查住院医师对患者的诊疗情况，核查医嘱执行情况，分析检查结果，制定或调整诊疗计划，指导住院医师规范操作，负责患者出院、转科的审批。住院医师实行早晚各1次查房，密切观察患者病情变化，及时书写病程记录，执行上级医师医嘱，完成各项检查和治疗，向患者及家属沟通病情。查房过程中需严格遵循无菌操作原则，规范记录查房意见，上级医师查房记录需在24小时内完成并签字确认。

会诊制度分为院内会诊和院外会诊。院内普通会诊由经治医师填写会诊单，注明患者病情及会诊目的，应邀科室应在24小时内派主治医师以上职称医师完成会诊，急会诊须在10分钟内到达。会诊医师需详细了解病情，规范书写会诊记录，提出具体诊疗意见。多学科会诊（MDT）由科主任或医疗管理部门组织，针对疑难、复杂病例，邀请相关科室专家共同讨论，制定个体化诊疗方案，记录需详细注明讨论时间、参与人员、意见汇总及最终结论。院外会诊需经科室申请、医疗管理部门审批，由具有副主任医师以上职称的医师主持，邀请外院专家需签订会诊协议，保障患者知情同意权，会诊结束后及时将意见反馈至病历。

分级护理制度根据患者病情和自理能力分为特级、一级、二级和三级护理。特级护理适用于病情危重、随时可能发生病情变化需要抢救的患者，或使用呼吸机辅助呼吸、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT）等需严密监护生命体征的患者。护理内容包括24小时专人守护，持续监测生命体征，准确记录出入量，实施基础护理（口腔、皮肤、管路护理等），执行各项治疗及抢救措施。一级护理适用于病情趋向稳定的重症患者、手术后或治疗期间需严格卧床的患者等，护理要求每小时巡视患者1次，观察病情变化及生命体征，根据医嘱实施治疗护理，协助生活护理（如进食、翻身、洗漱等），指导康复训练。二级护理适用于病情稳定但仍需观察的患者、生活部分自理的患者，护理要求每2小时巡视1次，观察病情变化，根据医嘱实施治疗护理，协助或指导完成生活护理。三级护理适用于病情稳定、生活完全自理的患者，护理要求每3小时巡视1次，观察病情变化，进行健康指导。

值班和交接班制度要求值班医师须由取得执业医师资格并经医院授权的医师担任，实行24小时在岗制，不得脱岗、串岗。值班期间需严格执行医疗核心制度，处理急诊入院、会诊、抢救等工作。交接班需在病区进行，采用床旁交接与书面交接相结合的方式。交班内容包括患者总数、出入院及转科人数、危重患者（诊断、病情变化、治疗措施、检查结果）、手术患者（术前准备、术后注意事项）、特殊检查及治疗患者（如化疗、输血）的情况，以及药品、器械、医疗文书的交接。接班医师需逐项核查，对重点患者进行床旁评估，确认无误后签字。遇特殊情况（如抢救未完成），交班医师需与接班医师共同参与抢救，完成后再行交班。值班期间发生的重要事件需详细记录于《值班日志》，并向医疗管理部门报告。

疑难病例讨论制度针对入院3天未明确诊断、治疗效果不佳、病情复杂或涉及多学科的病例启动。讨论由科主任或副主任医师以上职称医师主持，全体医师参加，必要时邀请相关科室专家、护理人员或外院专家参与。讨论前需准备完整病历资料（包括病史、检查报告、治疗经过），讨论中需系统回顾病情，分析检查结果，明确诊断难点，提出鉴别诊断及依据，论证治疗方案的可行性及风险。记录需详细记录讨论时间、参与人员、发言内容及最终结论（如进一步检查项目、调整治疗方案、转科或会诊建议等），经主持人审核后归入病历。讨论结果需及时向患者及家属沟通，确保知情同意。

急危重患者抢救制度要求抢救工作由现场最高年资医师指挥，若遇多学科患者，由涉及科室最高年资医师共同协调。抢救流程包括快速评估（意识、呼吸、循环）、优