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博美医疗美容诊所点痣美容知情同意书

患者基本信息：

姓名：__________性别：__________年龄：__________联系方式：__________

身份证号：__________就诊日期：__________初诊/复诊：__________

一、医疗美容服务内容确认

博美医疗美容诊所（以下简称“本机构”）为患者提供的点痣美容服务，具体内容如下：

（一）服务项目：皮肤色素痣（包括但不限于普通色素痣、交界痣、混合痣、皮内痣）的医学美容干预，采用__________技术（如超脉冲CO?激光、调Q激光、高频电灼或手术切除等，根据术前评估选择具体方式）。

（二）目标部位及数量：经双方确认，本次操作部位为__________（具体体表位置，如面部左侧颧部、右侧下颌缘等），拟处理色素痣共__________颗（需附体表标记图或照片）。

（三）预期效果：通过本次操作，目标色素痣的组织学清除率约为__________%（根据痣的类型、深度及技术选择，由医师评估后填写），术后3-6个月局部皮肤颜色、质地可逐渐接近周围正常皮肤（具体恢复周期因个体差异可能延长）。

（四）技术局限性：受色素痣深度（如痣细胞巢位于真皮深层）、患者体质（如瘢痕体质、皮肤修复能力）及术后护理依从性影响，可能存在未完全清除、复发或遗留轻微痕迹（如色素沉着、表浅凹陷）的风险。

二、术前评估与准备

（一）患者健康状况确认：

患者需如实告知以下信息（如有隐瞒，可能导致操作风险或效果不佳）：

1.既往病史：是否患有糖尿病、高血压、甲状腺疾病等慢性疾病；是否有白癜风、银屑病等自身免疫性皮肤病史；是否有过敏性疾病史（如药物、食物过敏，尤其是麻醉药物过敏）；是否有凝血功能障碍（如血友病、长期服用抗凝药物）；是否有精神疾病史或心理障碍（如焦虑症、抑郁症）。

2.特殊生理状态：是否处于妊娠期、哺乳期或备孕期；是否近期（3个月内）接受过其他皮肤治疗（如化学换肤、光子嫩肤）或美容手术。

3.皮肤状况：目标部位是否存在感染（如毛囊炎、疱疹）、破损、炎症；是否为瘢痕体质（既往皮肤损伤后是否出现增生性瘢痕或瘢痕疙瘩）；是否有日光暴晒史（近2周内）或长期使用光敏性药物（如四环素类、喹诺酮类抗生素）。

（二）术前检查要求：

1.常规检查：患者需提供最近1个月内的血常规、凝血功能检测报告（如无，需在本机构完成检测），以评估凝血功能及感染风险。

2.专科评估：若色素痣符合以下情况之一，需先行皮肤镜检查或组织病理学活检（费用另计），明确性质后再决定是否操作：

-直径＞6mm；

-边界不规则、颜色不均匀（如黑、棕、红混杂）；

-近期出现增大、瘙痒、破溃、出血；

-位于易摩擦部位（如手掌、足底、腰带区）。

（三）术前准备事项：

1.操作前3天避免饮酒及服用阿司匹林、布洛芬等影响凝血功能的药物；

2.操作当天清洁目标部位皮肤，不化妆、不涂抹护肤品（可使用清水清洁后擦干）；

3.精神紧张者可在医师指导下术前30分钟口服小剂量镇静药物（需签署药物使用知情同意）。

三、操作过程说明

（一）操作流程：

1.皮肤清洁与消毒：使用0.9%生理盐水清洁目标部位，后以0.5%聚维酮碘溶液消毒（对碘过敏者改用75%酒精），范围超过痣边缘2cm。

2.麻醉实施：根据痣的大小、深度及患者耐受度选择麻醉方式：

-表面麻醉：使用复方利多卡因乳膏（5%）外敷，覆盖保鲜膜，作用时间30-40分钟（适用于表浅、直径＜3mm的痣）；

-局部浸润麻醉：以1%利多卡因（含1:200000肾上腺素）行皮内注射（适用于直径≥3mm或位置较深的痣）。

3.设备参数设置：根据痣的类型调整设备参数（以超脉冲CO?激光为例，能量设置__________mJ，脉宽__________μs，光斑直径__________mm，逐层汽化至肉眼观察无明显色素残留，深度控制在真皮浅层）。

4.操作监测：术中持续观察组织反应（如炭化程度、出血情况），若出现异常出血（如喷射状出血）或患者剧烈疼痛，立即暂停操作并采取止血、调整麻醉等措施。

5.创面处理：操作完成后，以无菌生理盐水冲洗清除炭化物，视创面大小选择敷料（如医用硅酮凝胶敷料、无菌纱布）覆盖，减少感染风险。

（二）术中可能感受：

1.表面麻醉下可能有轻微灼热感或刺痛（疼痛评分1-3分，0为无痛，10为剧痛）；

2.局部浸润麻醉起效后，操作区域麻木，但可能感受到设备接触皮肤的震动或压迫感；

3.若痣位置较深，需多次汽化，可能延长操作时间（单颗痣操作时间约3-10分钟），期间需患者