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补牙病历模板

患者姓名：王某某性别：女年龄：28岁就诊日期：2024年3月15日

主诉：右下后牙食物嵌塞伴冷热敏感1月余，加重3天。

现病史：患者1月前进食甜食后出现右下后牙短暂冷热敏感，未予重视；近1个月来症状逐渐加重，进食米饭、温热水时均出现刺痛，持续约1-2秒后自行缓解，无夜间痛或自发痛；近3天因进食坚果后出现食物嵌塞，用牙签剔除后敏感症状明显，否认咬合痛、肿胀及放射痛史。患者自发病以来，饮食、睡眠正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认药物、食物过敏史；5年前因“左上后牙龋坏”于外院行树脂充填治疗，具体治疗过程不详；否认口腔正畸、种植及根管治疗史；否认吸烟、饮酒史；每日刷牙2次，使用含氟牙膏，偶用牙线清洁。

口腔检查：

-牙列：恒牙列，28颗，排列整齐，无明显拥挤或错位；

-牙龈：全口牙龈色泽呈粉红色，龈缘菲薄，无红肿及溢脓；探诊出血指数（BOP）：前牙区1-2点，后牙区1-2点（探诊深度≤3mm）；

-46（右下第一磨牙）：合面可见黑褐色龋损，范围累及近中1/2合面及近中邻面；探诊（+）：合面龋洞深度约3mm（自釉牙本质界至洞底），洞壁软腐质呈湿软状（用挖匙可轻松去除），无穿髓孔；邻面龋损通过牙线检查可见卡滞（牙线通过邻面时阻力增加，取出后可见黑色色素附着）；叩诊（-）：垂直及侧向叩击无疼痛；松动度：Ⅰ度以内（以镊子夹持牙冠向颊舌向轻摇，动度＜1mm）；咬合关系：中性合，咬合接触点位于合面中央窝，无早接触；

-余牙检查：16-27、34-45、47-48牙面清洁，未见明显龋损及着色；36合面可见陈旧性树脂充填物，边缘密合无继发龋；全口无残根、残冠及缺失牙；

-口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）：1-2级（牙面可见散在软垢，未覆盖牙面1/3）；牙石指数（CI）：0-1级（仅龈缘可见少量龈上牙石）。

辅助检查：

-X线片（数字化牙片，投照参数：70kV，8mA，曝光时间0.12秒）：46近中-合面可见低密度透射影，深度达牙本质中层（距离髓腔约1.5mm），髓腔形态正常，未见髓角抬高或吸收；近中邻面龋损范围未超过邻接面中1/3（从颊舌向投影，龋坏宽度约2mm）；根尖周组织未见明显异常密度影（骨硬板连续，牙周膜间隙宽度正常）；牙槽骨高度：46近远中牙槽嵴顶位于釉牙骨质界根方约1mm，未见吸收。

诊断：右下第一磨牙（46）中龋（近中-合面）。

治疗计划：

1.去腐备洞，评估牙髓状态；

2.间接盖髓+垫底+复合树脂充填；

3.调合抛光，恢复邻接关系及咬合功能；

4.术后健康指导，定期复查。

治疗过程记录：

步骤1：术区隔离与麻醉

患者取仰卧位，调节椅位至头部略高于心脏水平；使用棉卷隔离46术区，配合吸唾管保持术区干燥；因龋损未累及牙髓且患者敏感程度为“探诊敏感但可耐受”，未行局部麻醉（患者知情同意）。

步骤2：去腐与洞型制备

-去腐：使用1挖匙（圆头）沿龋损边缘向洞底轻柔刮除软腐质，可见腐质呈黑褐色、湿软状（类似湿泥质感），去除后洞底暴露淡黄褐色牙本质（提示为脱矿但未感染的牙本质）；换用低速手机（转速约15000rpm）配合小球钻（直径0.8mm）修整洞壁，彻底清除残余软腐（探针尖端无卡顿）；最终洞形：近中-合面洞，合面部分洞深约2.5mm（釉牙本质界下1.5mm），近中邻面洞龈壁位于龈缘根方0.5mm（避免悬突），洞缘釉质壁形成45°短斜面（宽度约0.5mm）；

-洞型评估：洞底平，壁直，无倒凹；邻面洞舌侧壁与颊侧壁平行，龈壁与牙长轴垂直；合面洞与邻面洞连接部呈圆弧形（避免应力集中）；去腐后牙髓反应测试：冷诊（使用三用枪喷冷空气1秒），患牙反应为“短暂刺痛，即刻缓解”，与术前症状一致，提示牙髓活力正常。

步骤3：护髓与垫底

-护髓：使用氢氧化钙护髓剂（某品牌，主要成分为氢氧化钙、丙二醇），取米粒大小置于洞底中央（覆盖牙本质最薄处），用小棉球轻压至均匀薄层（厚度约0.2mm），光照固化20秒（固化灯功率1200mW/cm2）；

-垫底：选择玻璃离子水门汀（某品牌，含氟）作为垫底材料，调拌至拉丝期（约30秒），均匀覆盖洞底（厚度约0.5mm），注意避免覆盖洞缘釉质壁；待材料初步固化（1分钟）后，用雕刻刀修整表面至与洞底形态一致。

步骤4：复合树脂充填

-酸蚀：使用37%磷酸酸蚀剂（凝胶型），均匀涂抹于洞壁釉质及部分牙本质（洞缘釉质斜面及洞底牙本质暴露区），酸蚀时间：釉质15秒，牙本质10秒；

-冲洗与干燥：用三用枪蒸馏水冲洗10秒，吸唾管轻吸去水分（避免完全吹干），可见洞壁呈“白垩色”（釉质酸蚀成功标志）；

-粘结：涂抹全酸蚀粘结剂（某品