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多胎减胎知情同意书.docx

多胎减胎知情同意书.docx

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    多胎减胎知情同意书

    患者姓名：__________性别：__________年龄：__________孕周：__________周（超声核对孕周：__________周）

    末次月经：__________身份证号：__________联系电话：__________（仅用于医疗随访）

    配偶姓名：__________与患者关系：__________联系电话：__________（仅用于医疗随访）

    就诊科室：XX医院妇产科病历号：__________床号：__________

    一、多胎妊娠现状及减胎必要性说明

    经超声检查确认，您目前为__________胎妊娠（

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