发热病人病历书写模板.docx

发热病人病历书写模板

患者XXX，性别男，年龄32岁，职业软件工程师，于2024年3月15日14时30分由急诊步行入院。

一、主诉

发热伴咳嗽、咽痛4天，加重伴寒战1天。

二、现病史

患者4天前无明确诱因出现发热，初始体温37.8℃，未测具体时间规律，伴咽部灼痛（吞咽时加重）、间断干咳，无明显咳痰，无鼻塞、流涕、头痛。自行口服“复方氨酚烷胺片”（具体剂量不详），体温可短暂降至37.2℃，但4-6小时后复升至38.0℃左右，咳嗽、咽痛无缓解。2天前体温峰值升至38.9℃，咳嗽频率增加，夜间平卧时明显，偶咳少量白色黏痰，无血丝及铁锈色痰，伴乏力、食欲减退（每日进食量约平时1/3