口腔正畸治疗知情同意书.docx

口腔正畸治疗知情同意书

患者（或监护人）：________（以下简称“您”）

医师：________（以下简称“术者”）

根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关法律法规要求，为保障您的知情权利及治疗安全，现向您详细说明口腔正畸治疗的相关信息，请您仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

一、治疗背景与目的

您因主诉________（如“牙列拥挤”“前牙反颌”“深覆合深覆盖”等）就诊，经临床检查（含口内及面部软组织检查、牙齿排列及咬合关系评估）、影像学检查（曲面断层片、头颅侧位片、CBCT等）、模型分析（记存模型测量及X线头影测量分析）及全身健康状况评估，诊断为__