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医保中心内控年度工作计划(新)

为了进一步加强医保中心内部控制，规范医保业务流程，提高医保基金使用效率，保障医保基金安全，提升医保服务质量，结合本中心实际情况，特制定本年度内控工作计划。

一、工作目标

1.完善内部控制制度，建立健全覆盖医保业务全流程的风险防控体系，确保医保政策执行准确、基金使用安全、业务操作规范。

2.加强内部监督检查，及时发现和纠正内部控制中的薄弱环节和问题，有效防范医保基金运行风险和廉政风险。

3.提高工作人员的风险意识和内控能力，强化责任追究，营造良好的内控文化氛围。

4.优化医保业务流程，提高工作效率和服务质量，提升参保群众的满意度。

二、工作重点

（一）制度建设与完善

1.梳理现有内部控制制度，结合医保政策调整和业务发展需求，对不适应实际情况的制度进行修订和完善。重点完善医保基金收支管理、定点医疗机构和零售药店协议管理、参保人员就医管理、医保信息系统安全管理等方面的制度。

2.建立健全内部控制评价机制，定期对内部控制制度的有效性进行评估，根据评估结果及时调整和完善制度，确保制度的科学性、合理性和有效性。

3.加强制度宣传和培训，组织全体工作人员学习内部控制制度，确保工作人员熟悉制度内容，严格按照制度规定开展工作。

（二）业务流程优化

1.对医保业务流程进行全面梳理，查找存在的风险点和薄弱环节，制定相应的风险防控措施。重点优化医保参保登记、费用报销、待遇审核、基金拨付等关键业务流程，减少不必要的环节，提高工作效率。

2.建立业务流程监控机制，通过信息化手段对业务办理过程进行实时监控，及时发现和纠正业务操作中的违规行为。加强对业务办理时限的管理，确保各项业务按时办结。

3.推进医保业务标准化建设，统一业务办理流程、操作规范和服务标准，提高医保服务的规范化和标准化水平。

（三）基金安全管理

1.加强医保基金收支管理，严格执行基金财务管理制度，规范基金收支流程，确保基金收支合法、合规、安全。加强对基金收入的征缴管理，加大欠费催缴力度，确保基金应收尽收。

2.建立健全医保基金风险预警机制，定期对基金运行情况进行分析和监测，及时发现基金运行中的潜在风险。制定基金风险应急预案，明确风险处置措施和责任分工，确保在基金出现风险时能够及时有效应对。

3.加强对定点医疗机构和零售药店的监管，完善协议管理机制，加大对违规行为的处罚力度。建立定点医药机构信用评价体系，对信用等级较低的医药机构进行重点监管，确保医保基金合理使用。

（四）信息系统安全管理

1.加强医保信息系统安全防护，完善信息系统安全管理制度，建立健全信息系统安全防护体系。定期对信息系统进行安全评估和漏洞扫描，及时发现和修复安全隐患。

2.加强对医保信息系统操作人员的管理，严格执行用户权限管理制度，确保操作人员按照授权范围进行操作。加强对操作人员的安全培训，提高操作人员的安全意识和防范能力。

3.建立医保信息系统数据备份和恢复机制，定期对医保信息系统数据进行备份，确保数据的安全性和完整性。制定数据恢复应急预案，在数据出现丢失或损坏时能够及时恢复。

（五）内部监督检查

1.建立健全内部监督检查机制，定期对内部控制制度执行情况进行监督检查。成立内部监督检查小组，明确监督检查职责和工作流程，确保监督检查工作的独立性和有效性。

2.加强对重点业务和关键环节的监督检查，加大对医保基金收支、定点医药机构监管、参保人员就医管理等方面的监督检查力度。定期开展专项检查和审计，及时发现和纠正存在的问题。

3.建立监督检查结果反馈和整改机制，对监督检查中发现的问题及时反馈给相关部门和人员，要求限期整改。对整改情况进行跟踪检查，确保问题得到彻底解决。

（六）人员培训与教育

1.制定年度培训计划，加强对工作人员的内部控制知识和业务技能培训。培训内容包括内部控制制度、医保政策法规、业务操作规范、信息系统安全等方面的知识。

2.开展廉政教育和职业道德教育，提高工作人员的廉政意识和职业道德水平。通过开展廉政讲座、观看警示教育片等形式，引导工作人员树立正确的价值观和权力观，自觉遵守廉洁自律的各项规定。

3.鼓励工作人员参加相关专业考试和培训，提升自身业务素质和能力。对取得相关专业资格证书的人员给予一定的奖励和支持。

三、工作安排

（一）第一季度

1.完成现有内部控制制度的梳理工作，制定制度修订和完善计划。

2.对医保业务流程进行全面梳理，查找存在的风险点和薄弱环节，制定风险防控措施。

3.组织开展内部控制知识培训，提高工作人员的风险意识和内控能力。

4.建立医保基金风险预警机制，制定基金风险应急预案。

（二）第二季度

1.完成内部控制制度的修订和完善工作，印发新的内部控制制度。

2.推进医保业务流程优化工作，简化业务办理环节，提高工作效率。