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弥漫性食管痉挛护理查房记录

一、疾病介绍

弥漫性食管痉挛是一种食管平滑肌运动功能紊乱性疾病，主要特征为食管中下段出现非推进性、不协调的强烈收缩，导致食管管腔狭窄，进而引起吞咽困难、胸痛等症状。该疾病的病因目前尚未完全明确，可能与食管神经肌肉功能失调、精神心理因素、饮食因素等有关。病情常呈间歇性发作，严重时会影响患者的进食和生活质量，若不及时干预，可能会导致营养不良等并发症。

二、病史简介

患者张某，男性，45岁，因“反复胸骨后疼痛伴吞咽困难2月余，加重3天”入院。

患者2月前无明显诱因出现胸骨后疼痛，呈阵发性绞痛，每次发作持续约5-10分钟，进食冷硬食物后症状明显加重，同时伴有吞咽困难，表现为进食固体食物时哽噎感明显，流质食物尚可缓慢咽下。曾于当地医院就诊，行胃镜检查提示食管黏膜光滑，未见明显器质性病变，未予特殊治疗。3天前，患者上述症状加重，胸骨后疼痛发作频率增加，每日发作3-4次，每次持续约15分钟，吞咽困难明显，甚至进流质食物也出现哽噎，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“弥漫性食管痉挛”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史10年，每日吸烟10支，偶有饮酒史。

三、护理评估

（一）症状评估

疼痛：患者入院时主诉胸骨后疼痛，疼痛评分（VAS）为6分，呈阵发性，发作时伴有出汗、焦虑。近3天疼痛发作频繁，影响睡眠。

吞咽困难：患者目前进食流质食物仍有哽噎感，进食速度缓慢，每餐进食时间约40-50分钟，近1周体重下降1.5kg。

心理状态：因疾病反复发作且症状加重，患者出现焦虑、烦躁情绪，对治疗效果担忧。

（二）身体评估

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

一般状况：神志清楚，精神略显疲惫，营养中等，皮肤黏膜无黄染，无脱水征。

胸部检查：胸骨后有压痛，无反跳痛，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

（三）辅助检查评估

食管测压：食管下括约肌压力正常，食管体部可见同步性、高振幅、长时间的收缩波，符合弥漫性食管痉挛的表现。

食管X线钡餐检查：食管中下段可见节段性痉挛收缩，呈现“串珠样”或“螺旋状”改变。

血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例60%，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，均在正常范围内。

肝肾功能、电解质：各项指标均正常，无电解质紊乱。

四、护理问题

急性疼痛：与食管平滑肌强烈痉挛有关。

营养失调：低于机体需要量，与吞咽困难导致进食减少有关。

焦虑：与疾病反复发作、症状加重及对治疗效果担忧有关。

知识缺乏：缺乏关于弥漫性食管痉挛的病因、治疗、护理及预防复发的相关知识。

潜在并发症：营养不良、吸入性肺炎（因吞咽困难可能导致食物误吸）。

五、护理措施

（一）疼痛护理

密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作频率及持续时间，及时记录疼痛评分，遵医嘱给予解痉止痛药物，如硝酸甘油舌下含服，用药后观察药物疗效及不良反应。

指导患者疼痛发作时采取舒适的体位，如半坐卧位，避免平卧，减少食管反流对食管的刺激。

为患者提供安静、舒适的休息环境，避免不良刺激，可通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，缓解疼痛。

（二）营养支持护理

评估患者的饮食喜好和吞咽能力，与营养科医生共同制定个性化的饮食计划，指导患者进食温凉、柔软、易消化的流质或半流质食物，如米汤、粥、蛋羹等，避免进食冷硬、辛辣、刺激性食物。

协助患者少食多餐，每次进食量不宜过多，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。

监测患者的体重变化，每周测量体重1-2次，观察营养状况改善情况。若患者吞咽困难严重，遵医嘱给予静脉营养支持，补充足够的热量、蛋白质、维生素等。

（三）心理护理

主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因，给予心理疏导和情感支持，向患者解释疾病的相关知识、治疗方法及预后，减轻其心理负担。

鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予家庭支持，增强患者战胜疾病的信心。

指导患者运用放松技巧，如深呼吸、冥想等，缓解焦虑情绪。

（四）健康指导

向患者及家属讲解弥漫性食管痉挛的病因、诱发因素（如精神紧张、饮食不当等），指导患者避免诱发因素。

告知患者遵医嘱用药的重要性，讲解药物的作用、用法、剂量及不良反应，督促患者按时服药，不可自行增减药量或停药。

指导患者养成良好的饮食习惯，规律进餐，避免进食过冷、过热、过硬及刺激性食物，戒烟戒酒。

告知患者适当进行体育锻炼，如散步、慢跑等，增强体质，保持心情舒畅，避免精神紧张和过度劳累。

指导患者识别疾病复发的征兆，如胸骨后疼痛、吞咽困难加重等，一旦出现及