拔牙病历书写模板范文.docxVIP

拔牙病历书写模板范文

患者姓名：李××性别：女年龄：45岁门诊号：2023-08-0092就诊日期：2023年8月15日14:30

主诉：右下后牙反复肿痛伴松动1年余，要求拔除。

现病史：患者自述1年前无明显诱因出现右下后牙区反复肿胀疼痛，初始症状较轻，偶发胀痛，未予重视。后症状逐渐加重，每遇进食硬物或免疫力下降时发作，表现为持续性钝痛，可放射至同侧耳颞部，伴牙龈红肿、溢脓，曾自行口服“阿莫西林”（具体剂量不详）后症状缓解，但停药后易复发。近1月来肿痛频率增加，每周发作2-3次，右下后牙松动明显，咬合时疼痛加剧，影响正常进食，今为求彻底治疗来诊，要求拔除患牙。自发病以来，无发热、寒战，无面部肿胀及张口受限，否认夜间痛及冷热刺激痛。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等系统性疾病史；否认肝炎、结核等传染病史；5年前因“左侧尺桡骨骨折”行内固定术，术后恢复良好；否认输血史；否认药物、食物过敏史；预防接种史随当地。

个人史：生于本地，久居无异地居住史；否认吸烟史，偶饮啤酒（每周1-2次，每次约200ml）；无特殊职业暴露史；饮食偏辛辣，口腔卫生习惯一般，每日刷牙1-2次，未使用牙线。

家族史：父母体健，否认家族性遗传病史及口腔疾病聚集史。

检查：

1.颌面部检查：双侧面部对称，无肿胀、畸形，皮肤色泽正常；颞下颌关节无弹响、压痛，开口度约3.5cm（三横指），开口型“↓”，无偏斜。

2.口腔检查：

-口腔卫生状况：牙石（++），软垢（+），牙龈色暗红，缘龈水肿，探诊易出血（BOP+）。

-右下后牙区：右下8（第三磨牙）近中倾斜阻生，牙冠仅部分萌出（约1/2），颌面可见深大龋洞（约5mm×6mm），探及穿髓孔（-），冷诊（-），叩诊（±），松动Ⅰ度；远中牙龈覆盖形成盲袋，深度约5mm，挤压可见少量脓性分泌物溢出，盲袋底探痛（+）。右下7（第二磨牙）颌面大面积龋坏（约4mm×5mm），探诊（-）（龋坏已达髓腔，牙髓坏死），冷诊（-），叩诊（+）（轻度疼痛），松动Ⅲ度（颊舌向及近远中向均明显活动）；牙龈退缩至根中1/3，牙周袋深度（PD）：近中6mm，远中8mm，颊侧7mm，舌侧6mm，探诊出血（BOP+），挤压牙周袋可见少量黄色脓性分泌物。

-邻牙及对颌牙：右下6（第一磨牙）远中邻面探及浅龋（-），无松动；左下8（第三磨牙）未萌出；对颌右上7（第二磨牙）颌面可见充填体（稳固），无明显咬合干扰。

3.辅助检查：

-全口曲面断层片（X线号：2023-08-012）：右下8近中倾斜阻生，牙冠与右下7远中邻面接触紧密，根尖周可见低密度影（约5mm×4mm），边界欠清晰，周围骨小梁模糊；右下7牙槽骨水平吸收至根中1/2（按Holdaway分类为Ⅲ度骨吸收），根分叉区（根间骨嵴顶）骨密度降低，根周膜增宽（约1.5mm），未见明显根折影像；右下6根尖周未见异常，牙槽骨吸收至根下1/3（Ⅰ度）。

诊断：

1.右下8近中阻生伴慢性根尖周炎（根据临床表现及X线检查）；

2.右下7慢性牙周炎（Ⅲ度松动，牙槽骨Ⅲ度吸收）；

3.慢性龈炎（全口牙石堆积，牙龈红肿出血）。

治疗计划：

1.一期治疗：拔除右下8、右下7（因右下7松动严重无保留价值，右下8反复引发冠周炎且与右下7邻接关系不良，建议同期拔除）；

2.二期治疗：拔牙后3个月评估牙槽嵴情况，择期行右下7、8缺失牙修复（建议种植修复或固定桥修复，具体方案待拔牙窝愈合后制定）；

3.基础治疗：全口龈上洁治+龈下刮治（因患者存在慢性龈炎及牙周炎，需控制感染，为拔牙及后续修复创造条件）。

术前准备：

1.知情同意：向患者详细告知拔牙指征（右下8反复感染、无对颌牙；右下7牙周破坏严重无法保留）、术中可能风险（出血、邻牙损伤、牙槽骨骨折、神经损伤等）及术后注意事项（出血、感染、肿胀），患者表示理解并签署《拔牙术知情同意书》（编号：2023-08-007）。

2.生命体征测量：血压120/75mmHg，心率78次/分，体温36.5℃，均在正常范围。

3.器械准备：口腔检查盘（口镜、探针、镊子）、牙周探针、牙挺（成对，包括直挺、弯挺）、牙钳（下颌磨牙钳）、刮匙（15）、缝针（3-0丝线）、持针器、棉球、纱布、吸引器等；消毒器械均为一人一用一灭菌（灭菌编号：2023-08-015）。

术中记录（时间：2023年8月15日15:00-15:25）：

1.麻醉：使用1.7ml阿替卡因肾上腺素注射液（含1:100000肾上腺素，批号行右下牙槽神经阻滞麻醉（注射点：翼下颌皱襞外侧3mm，进针深度约25mm，回抽无血后缓慢推注1.5ml）+右下8远中颊侧局部浸润麻醉（