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基层医院抗菌药物临床应用和管理实施细则

一、总则

为加强基层医院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据相关法律法规和规范性文件，结合基层医院实际情况，制定本实施细则。

二、组织与管理

（一）成立抗菌药物管理工作组

基层医院应成立抗菌药物管理工作组，由医院主要负责人任组长，医务科、药剂科、感染管理科、检验科等相关科室负责人和具有高级专业技术职务任职资格的人员组成。明确各成员的职责分工，定期召开会议，研究解决抗菌药物临床应用管理中的重大问题。

（二）设立抗菌药物管理专（兼）职人员

医院应根据实际情况，设立抗菌药物管理专（兼）职人员，负责抗菌药物临床应用管理的具体工作，包括抗菌药物处方点评、临床应用监测、细菌耐药监测、培训与教育等。

（三）明确各部门职责

1.医务科：负责抗菌药物临床应用的监督管理，制定抗菌药物临床应用相关制度和规范，组织开展抗菌药物合理应用培训和考核，对不合理使用抗菌药物的医师进行诫勉谈话、限制处方权等处理。

2.药剂科：负责抗菌药物的采购、供应、临床药学服务和药物不良反应监测等工作。定期对库存抗菌药物进行盘点，确保药品质量和供应安全。开展抗菌药物临床应用监测和分析，为临床合理用药提供技术支持。

3.感染管理科：负责医院感染预防与控制工作，开展医院感染监测和抗菌药物相关性监测，指导临床合理使用抗菌药物，预防和控制医院感染的发生。

4.检验科：负责开展细菌培养、鉴定和药敏试验，及时准确地报告检验结果，为临床合理选用抗菌药物提供依据。定期对细菌耐药情况进行分析和报告，为医院抗菌药物临床应用管理提供参考。

三、抗菌药物临床应用管理

（一）抗菌药物分级管理

根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级。

1.非限制使用级抗菌药物：经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。临床医师可根据诊断和患者病情，直接选用。

2.限制使用级抗菌药物：与非限制使用级抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。应根据患者病情需要，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师开具处方。

3.特殊使用级抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用；抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物的；新上市的，在适应证、疗效或安全性方面尚需进一步考证的、价格昂贵的抗菌药物。使用特殊使用级抗菌药物，应严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方。

（二）抗菌药物遴选与采购管理

1.医院应建立抗菌药物遴选和定期评估制度，根据临床需要，严格按照规定的程序遴选抗菌药物品种。优先选用《国家基本药物目录》《国家处方集》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。

2.严格控制抗菌药物购用品种、品规数量，抗菌药物品种原则上不超过35种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。

3.医院应加强抗菌药物采购管理，由药剂科统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。

（三）抗菌药物临床应用监测与评估

1.医院应建立抗菌药物临床应用监测制度，定期对临床抗菌药物使用情况进行监测和分析。重点监测抗菌药物使用的适宜性、合理性，包括用药指征、药物选择、给药剂量、给药途径、疗程等。

2.定期对抗菌药物临床应用情况进行评估，根据评估结果，及时调整抗菌药物供应目录和临床应用管理措施。对存在严重不合理使用抗菌药物问题的科室和医师，进行重点干预和整改。

（四）抗菌药物处方点评

1.医院应建立抗菌药物处方点评制度，组织药学、临床医学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱进行点评。点评内容包括处方的规范性、用药的适宜性等。

2.根据点评结果，对合理使用抗菌药物的医师进行表扬和奖励，对不合理使用抗菌药物的医师进行批评教育、诫勉谈话、限制处方权等处理。

四、抗菌药物临床应用培训与教育

（一）培训内容

1.抗菌药物临床应用相关法律法规和规范性文件，如《抗菌药物临床应用管理办法》《处方管理办法》等。

2.抗菌药物的药理学知识，包括抗菌谱、药代动力学、不良反应等。

3.细菌耐药的现状、危害和防控措施。

4.抗菌药物临床应用指导原则和分级管理规定。

5.医院感染的预防与控制知识。

（二）培训方式

1.定期组