抗菌药物合理使用制度.docxVIP

抗菌药物合理使用制度

第一章总则

第一条目的

为规范本机构抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物使用合理性，降低细菌耐药性发生率，保障患者用药安全、有效、经济，依据《中华人民共和国药品管理法》《抗菌药物临床应用管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规及相关指南，结合本机构实际，制定本制度。

第二条适用范围

本制度适用于本机构内所有开展抗菌药物临床应用相关工作的科室（包括临床科室、医技科室、药剂科、感染管理科等）及全体医务人员（包括医师、药师、护士、检验技师等）。

第三条管理原则

1.分级管理原则：根据抗菌药物的安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级，实施分级授权、分级使用管理。

2.循证用药原则：医务人员应依据细菌培养与药敏试验结果、抗菌药物临床应用指南、临床路径等循证依据，选择适宜的抗菌药物品种、剂量、给药途径、给药频次及疗程。

3.动态监测原则：定期开展抗菌药物临床应用监测、细菌耐药监测、不良反应监测，根据监测结果及时调整抗菌药物使用策略，优化用药方案。

4.全员培训原则：定期组织医务人员开展抗菌药物合理使用相关培训，提高医务人员对细菌耐药风险、抗菌药物使用规范的认知，确保制度有效落实。

第二章组织机构与职责

第四条抗菌药物管理工作组

本机构成立抗菌药物管理工作组（以下简称“工作组”），由院长担任组长，分管医疗、药学工作的副院长担任副组长，成员包括医务科、药剂科、感染管理科、检验科、护理部及重点临床科室（如呼吸科、感染性疾病科、外科、ICU等）负责人。

第五条工作组职责

1.贯彻落实国家关于抗菌药物管理的法律法规、政策文件及技术规范，制定本机构抗菌药物临床应用管理工作计划、制度及实施细则。

2.审定本机构抗菌药物采购目录，审核抗菌药物采购申请，对目录内抗菌药物的品种、品规调整进行集体决策。

3.组织开展抗菌药物临床应用监测工作，定期分析抗菌药物使用指标（如使用率、使用强度、DDDs值、联合用药率等），对不合理用药行为进行干预。

4.统筹细菌耐药监测工作，协调检验科定期发布本机构细菌耐药趋势报告，指导临床科室根据耐药情况调整用药方案。

5.组织开展抗菌药物合理使用培训、考核与宣传工作，将抗菌药物合理使用知识纳入医务人员继续教育内容。

6.定期召开抗菌药物管理工作会议（每季度至少1次），总结工作成效，分析存在问题，制定改进措施；每年对本制度的执行情况进行评估，根据评估结果修订制度。

第六条各科室职责

（一）医务科

1.负责抗菌药物临床应用的医疗质量管理，将抗菌药物合理使用纳入医师绩效考核指标，对医师抗菌药物处方权限进行审核与动态调整。

2.组织开展抗菌药物处方、医嘱点评工作，定期通报点评结果，对不合理处方、医嘱的开具医师进行约谈、培训或处罚。

3.协调临床科室开展抗菌药物临床应用相关病例讨论，对复杂感染病例的用药方案进行指导；协助工作组处理抗菌药物使用相关的医疗纠纷。

（二）药剂科

1.负责抗菌药物的采购、储存、调配与供应管理，严格执行抗菌药物分级采购规定，不得采购目录外未经审核的抗菌药物。

2.建立抗菌药物临床应用信息系统，实时监测抗菌药物使用情况，为临床提供抗菌药物剂量计算、药物相互作用提示、不良反应查询等药学服务。

3.组织临床药师参与抗菌药物临床应用工作，包括参与查房、会诊、病例讨论，为临床提供个体化用药建议；对出院患者进行用药教育，指导患者正确使用抗菌药物。

4.定期开展抗菌药物不良反应监测工作，及时收集、分析、上报抗菌药物不良反应信息，协助临床科室处理严重不良反应事件。

（三）感染管理科

1.负责开展医院感染监测，包括感染病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测等，及时发现与抗菌药物使用相关的医院感染暴发风险。

2.指导临床科室开展感染防控工作，规范无菌操作、手卫生、医疗器械消毒等流程，降低感染发生率，减少不必要的抗菌药物使用。

3.参与抗菌药物临床应用点评工作，重点关注围手术期抗菌药物预防使用、免疫功能低下患者抗菌药物使用等场景的合理性；协助工作组制定细菌耐药防控措施。

（四）检验科

1.负责开展细菌培养与药敏试验工作，建立标准化的微生物检测流程，确保检测结果准确、可靠；对重点科室（如ICU、呼吸科）的感染标本，优先进行检测，缩短报告时间（常规标本48小时内出具结果，危急值标本2小时内报告）。

2.定期汇总本机构细菌耐药数据，包括主要致病菌种类、耐药率、多重耐药菌（MDROs）检出情况等，每季度发布1次细菌耐药监测报告，并上报工作组。

3.协助临床科室开展感染病原学诊断，对难以培养的病原体（如真菌、病毒），提供分子生物学检测等技术支持；对临床标本采集、运输流程进行指导，提高标本合格率。

（五）护理部