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城乡居民医疗保险入院知情同意书

患者姓名：________性别：________年龄：________身份证号：________

医保卡号：________参保地：________省（市/区）________县（区）________街道（乡镇）

入院时间：________年________月________日入院科室：________科初步诊断：________

为保障您作为城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员的合法权益，明确住院治疗期间医保政策适用范围及费用结算规则，根据《中华人民共和国社会保险法》《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）及参保地《城乡居民基本医疗保险实施办法》等相关规定，现就您本次住院治疗涉及的医保政策、费用负担及双方权利义务等事项，向您充分告知如下，请您仔细阅读并确认：

一、居民医保政策适用范围告知

1.保障对象与参保状态核实

您本次住院时，经医院医保科联网核查，您的居民医保参保状态为：□正常参保□断缴（断缴月份：________）。根据政策规定，仅正常参保且待遇享受期内的参保人员可享受住院医疗费用报销待遇；断缴期间发生的医疗费用由个人全额承担，医保基金不予支付。

2.医保支付范围

本次住院治疗中，医保基金仅支付符合以下条件的费用：

（1）药品：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2023年版）内的甲类药品（全额纳入医保支付）、乙类药品（个人先行自付10%-30%后，剩余部分纳入医保支付，具体比例以参保地政策为准）；

（2）诊疗项目：《基本医疗保险诊疗项目目录》内的项目，其中部分项目需个人先行自付一定比例（如CT检查自付10%、核磁共振自付15%）；

（3）医疗服务设施：符合住院病房床位费标准（三级医院最高35元/日、二级医院25元/日、一级医院15元/日）的费用，超出标准部分由个人承担；

（4）其他：仅限疾病治疗必需、符合临床诊疗规范的医疗服务费用。

3.不予支付范围

以下费用不属于医保基金支付范围，需由您个人全额承担：

（1）应当从工伤保险基金、生育保险基金或第三方责任人（如交通事故、医疗事故）中支付的费用；

（2）在境外（含港澳台地区）就医发生的费用；

（3）体育健身、养生保健消费、健康体检费用；

（4）打架斗殴、酗酒、吸毒、自伤、自残（精神疾病患者除外）等因个人故意行为导致伤害的医疗费用；

（5）医保目录外的药品（如部分进口抗癌药、新型生物制剂）、诊疗项目（如美容整形、口腔种植）及超标准医疗服务设施费用；

（6）医院未经医保部门批准开展的新业务、新项目费用。

二、住院费用结算规则告知

1.起付标准与报销比例

本次住院所在医院等级为________（一级/二级/三级），根据参保地政策，居民医保住院起付标准为：一级医院________元、二级医院________元、三级医院________元（年度内多次住院的，第二次及以后起付标准降低50%）。

医保基金报销比例为：一级医院________%、二级医院________%、三级医院________%（退休人员、低保对象、特困人员等特殊群体报销比例提高5%-10%，具体以参保地文件为准）。

2.封顶线与大病保险

年度内居民医保基金最高支付限额（封顶线）为________万元。超出封顶线的合规医疗费用，可通过城乡居民大病保险二次报销，大病保险起付线为________万元，报销比例分段递增（如1-5万元部分报60%、5-10万元部分报70%、10万元以上部分报80%），具体标准以参保地当年大病保险实施方案为准。

3.费用构成与个人负担

住院总费用=医保统筹支付费用+个人自付费用；

个人自付费用=起付标准+乙类药品/项目先行自付部分+目录外费用+超标准服务设施费用。

医院将每日为您提供《住院费用一日清单》，列明药品、检查、治疗等项目的名称、数量、单价及医保分类（甲类/乙类/自费），您可通过病房自助查询机或护士站核对，如有疑问可随时向主管医生或医保科咨询。

三、入院登记与备案要求

1.身份核验与登记

您需在入院24小时内（急诊抢救可延长至72小时）向医院医保科提供以下材料办理医保登记：

（1）居民医保卡（或医保电子凭证）；

（2）身份证原件及复印件；

（3）参保地为异地的，需提供《异地就医备案表》（可通过国家医保服务平台APP、参保地医保局官网或线下医保窗口办理）。

未按规定时间提供材料或材料不全的，视为放弃本次住院医保报销资格，费用由个人全额承担；冒用他人医保卡登记的，将依法追究骗保责任。

2.异地就医备案特别说明