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肛肠科管理制度及岗位职责

版本号：V2.0

生效日期：2025年1月1日

制定部门：医院医务处、肛肠科

解释权归属：肛肠科主任办公会

第一章总则

1.1制度宗旨

为规范肛肠科医疗服务行为，保障患者诊疗安全与权益，提升医疗质量与管理效率，依据《中华人民共和国医疗卫生管理法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》及《肛肠疾病诊疗指南》等法规标准，结合科室临床特点制定本制度。本制度是科室全体人员履职的基本准则，适用于医生、护士、技师、辅助人员及进修实习人员。

1.2科室定位与工作目标

科室定位：承担肛肠疾病（痔、瘘、裂、肛周脓肿、直肠脱垂等）的预防、诊断、治疗及康复工作，开展临床教学与科研创新，打造区域肛肠疾病诊疗特色专科。

核心目标：

医疗质量：门诊诊断符合率≥98%，手术并发症发生率≤0.5%，患者满意度≥95%；

安全管理：杜绝重大医疗差错及院内感染暴发事件；

学科建设：年均开展新技术≥2项，发表学术论文≥3篇；

人才培养：形成“主任-主治医师-住院医师”三级人才梯队。

1.3适用范围与执行要求

覆盖科室所有工作场景：门诊接诊、病房诊疗、手术操作、检查检验、康复指导、科研教学等；

全体人员须参加制度培训并考核合格方可上岗，考核结果纳入年度绩效评估；

制度修订需经科室全员讨论、医务处审核，每2年进行一次全面评估更新。

第二章核心管理制度

2.1医疗质量管理制

2.1.1诊疗规范执行要求

严格遵循《中国肛肠疾病诊疗指南（2024版）》，对痔病、肛瘘等12类常见病制定标准化诊疗路径（见附件1）；

首诊医师需完成“四史一查”：现病史、既往史、过敏史、家族史及专科查体，30分钟内完成门诊病历书写；

疑难病例（如复发性肛瘘、直肠肿瘤待查）需在48小时内组织科内会诊，72小时未明确诊断则启动院外会诊。

2.1.2质量监控机制

成立质控小组：由科主任牵头，含2名主治医师、1名护士长，每周开展质量巡查；

关键指标监测：每月分析手术合格率、抗生素使用率、病历书写合格率等10项指标，异常数据需出具整改报告；

差错管理：建立“差错登记-原因分析-整改追踪”闭环，重大差错24小时内上报医务处。

2.2感染控制与消毒管理制度

2.2.1分区管理规范

清洁区（医生办公室、护士站）：每日湿式清扫2次，空气菌落数≤500cfu/m3；

半清洁区（治疗室、换药室）：配备紫外线消毒灯，每日照射1小时，物体表面细菌数≤10cfu/cm2；

污染区（病房、卫生间）：使用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭，医疗废物日产日清。

2.2.2操作消毒标准

手卫生：执行“六步洗手法”，接触患者前后、操作前后必须洗手或使用速干手消毒剂，每月抽查手卫生依从率≥90%；

器械消毒：手术器械采用环氧乙烷灭菌，灭菌合格率100%，灭菌标识需注明日期、责任人；

伤口护理：换药时遵循“无菌操作原则”，不同患者之间更换手套，感染性伤口换药器械单独存放处理。

2.2.3医疗废物管理

分类收集：感染性废物（敷料、引流条）装入黄色塑料袋，损伤性废物（针头、刀片）放入锐器盒，3/4满时封闭转运；

登记追溯：建立《医疗废物处理登记本》，记录产生量、转运时间、接收人，保存期≥3年。

2.3设备与药品管理制度

2.3.1设备全生命周期管理

设备台账：建立《肛肠科设备清单》，含电子肛门镜、结肠灌洗机等16类设备，记录购置日期、规格、维护记录；

维护规范：

日常维护：每日使用后擦拭设备表面，每周检查线路连接；

定期校准：电子肛门镜每6个月校准一次，由设备科专业人员操作；

故障处理：立即停机挂“故障牌”，联系维修并记录《设备维修单》，维修后需测试合格方可使用。

2.3.2药品管理细则

储存要求：常温药品（10-30℃）存放于药品柜，冷藏药品（2-8℃）放入医用冰箱，每日监测并记录温度；

使用规范：

执行“三查八对”，抗生素使用需符合《抗菌药物临床应用指导原则》，Ⅰ类切口手术预防用药时间≤24小时；

毒麻药品专柜上锁，双人双锁管理，使用时登记《毒麻药品使用记录本》，残留药液双人核对后销毁；

不良反应监测：发现药品不良反应48小时内上报药学部，严重反应立即上报。

2.4信息管理与隐私保护制度

2.4.1病历管理要求

电子病历：接诊后24小时内完成书写，手术记录术后6小时内完成，修改痕迹全程可追溯；

纸质病历：住院病历按“住院志-检查单-病程记录-手术记录-出院小结”顺序装订，出院后3日内归档至病案室；

借阅管理：科室内部借阅需登记，院外借阅需持单位介绍信，严禁私自复印、传播病历信息。

2.4.2隐私保护措施

诊疗场景：问诊、查体时关闭诊室门