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口腔门诊全套制度整理版

第一章总则

第一条制度目的

为规范口腔门诊诊疗行为，保障医疗质量与患者安全，维护门诊正常运营秩序，依据《医疗机构管理条例》《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》等法律法规，结合本门诊实际制定本制度。本制度适用于门诊全体医务人员、行政人员及合作方。

第二条核心原则

遵循“患者至上、质量第一、防控优先、规范执业”原则，落实医疗核心制度，强化感染防控管理，优化服务流程，持续提升医疗服务水平。

第三条制度管理

本制度由门诊负责人牵头制定，各部门协同执行。每年度结合行业规范更新及实际运营情况修订，修订后需组织全员培训并考核通过方可生效。

第二章医疗质量安全核心制度

第一节首诊负责制度

首诊医师对患者的诊断、治疗、转诊及病情追踪负总责，不得推诿或擅自转诊患者。

初诊患者需完成完整病历记录，包括主诉、现病史、既往史、过敏史、口腔检查结果及初步诊断，明确治疗方案并告知患者。

遇疑难病例或超出执业范围的病情，首诊医师应在24小时内发起会诊申请，待会诊意见明确后调整治疗方案；需转诊至上级医院的，应出具转诊证明并做好病情交接记录。

治疗过程中若出现突发状况，首诊医师需立即启动应急处置，必要时协调相关人员协助，不得擅离职守。

第二节三级查房制度

门诊实行主治医师、执业医师、助理医师三级查房体系，每日上午10时集中查房，特殊病例随时查房。

助理医师负责采集病史、完成基础检查及病历书写，执业医师审核病历并制定初步治疗方案，主治医师复核方案并指导疑难问题处理。

查房时需重点讨论诊断依据、治疗难点及预后评估，做好查房记录，注明各级医师意见及执行情况。

对术后或病情复杂患者，主治医师需每日追踪病情变化，直至病情稳定或治疗结束。

第三节病例讨论与会诊制度

疑难病例讨论：每周三下午开展，由主治医师主持，全体医师参与。讨论前需准备病历摘要、影像学资料及初步诊疗思路，明确讨论重点（如诊断分歧、治疗方案优化等），形成最终意见并记入《疑难病例讨论记录本》。

会诊制度：院内会诊由首诊医师填写申请单，注明会诊理由及需求，相关科室医师需在1小时内响应；院外会诊需经门诊负责人批准，联系合作医院专家，提供完整病历资料并做好会诊记录。

手术病例讨论：所有门诊手术（如复杂拔牙、种植牙一期手术等）术前必须讨论，评估手术风险、制定应急预案，参与人员包括手术医师、麻醉医师、护士，讨论结果作为手术审批依据。

第四节术前讨论与术后观察制度

术前讨论：对拔牙、根管治疗、牙周手术等有创操作，需评估患者全身状况（如高血压、糖尿病控制情况）、局部病灶情况，明确手术适应证与禁忌证，告知患者风险并签署知情同意书。

术后观察：拔牙患者需留观30分钟，监测有无出血、晕厥等情况；根管治疗后告知患者可能出现的胀痛反应及应对措施；手术患者术后24小时内电话随访，72小时内复查创口愈合情况，做好观察记录。

并发症处理：发现术后出血、感染等并发症，立即启动处置流程，轻症者现场处理，重症者转诊至上级医院并跟进后续治疗。

第五节病历管理制度

病历书写：采用电子病历系统，初诊记录需在接诊后30分钟内完成，内容包括病史、检查、诊断、治疗方案；复诊记录需注明病情变化及治疗进展，所有记录需医师签名确认。

病历保管：电子病历定期备份（每日自动备份，每周异地备份），纸质病历（如特殊检查报告、知情同意书）归档存放于病历柜，保存期限不少于15年。

病历查阅：仅限经授权的医务人员查阅，外部单位（如医保、司法部门）需持有效证明并经负责人批准，查阅时做好登记，严禁涂改、复制病历核心内容。

第三章感染防控专项制度

第一节消毒隔离基本制度

全员培训：每月开展1次感染防控培训，内容包括手卫生、消毒技术、医疗废物处理等，新员工上岗前需通过考核。

分区管理：诊疗区、消毒区、无菌物品存放区明确划分，设置醒目标识；诊疗区与候诊区分开，候诊区每2小时通风1次，每次30分钟。

个人防护：医务人员诊疗时必须戴口罩、帽子、手套，可能发生喷溅时加戴护目镜；护理人员清洗器械时穿防水围裙、戴双层手套。

环境消毒：诊疗台面、治疗椅每日用1:500“84”消毒液擦拭2次，地面用同浓度消毒液湿拖；紫外线消毒每日2次，每次30分钟，记录使用时间及累计时长。

第二节器械消毒灭菌操作规范

一、通用原则

所有口腔诊疗器械实行“一人一用一消毒或灭菌”，接触伤口、血液的器械必须灭菌，接触完整黏膜的器械必须消毒。

灭菌器械首选压力蒸汽灭菌，不耐高温器械采用环氧乙烷灭菌；消毒优先选择热力消毒，无法热力消毒的用含氯消毒剂浸泡。

二、具体流程

回收分类：使用后器械立即放入防刺穿回收盒，按“锐利器械（如针头、刮匙）、普通器械（如口镜、镊子）、精密器械（如牙科手机）”分类。

清洗步骤：