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会阴部整形手术知情同意书

患者姓名：_________性别：_________年龄：_________病历号：_________

本人（患者）因_________（填写具体主诉，如“产后会阴部松弛伴性生活质量下降”“先天性小阴唇肥大影响日常生活”“外阴外伤后瘢痕畸形”等），经与_________（填写科室）医师充分沟通，已了解会阴部整形手术（以下简称“本手术”）的相关信息。为明确双方权利义务，现根据《医疗纠纷预防和处理条例》《病历书写基本规范》等相关规定，就本手术相关事项确认如下：

一、手术名称及目标

本手术名称为_________（填写具体术式，如“小阴唇整形术”“阴道紧缩术”“会阴体修复术”“阴蒂包皮整形术”等）。手术目标为：

1.改善会阴部解剖形态异常（如肥大、不对称、瘢痕挛缩等）；

2.修复因分娩、外伤或先天因素导致的组织缺损或功能障碍（如阴道松弛、会阴体断裂、尿失禁等）；

3.缓解因形态异常引起的心理压力或生活不便（如摩擦疼痛、社交焦虑等）。

二、适应症与禁忌症

（一）适应症（经医师评估，患者符合以下全部或部分条件）：

1.先天性会阴部发育异常（如小阴唇肥大、尿道处女膜融合、先天性阴道狭窄等）；

2.后天性损伤或功能障碍（如分娩导致的会阴撕裂后遗症、外伤后瘢痕畸形、绝经后外阴萎缩伴干燥疼痛等）；

3.因形态异常引发的躯体症状（如行走/运动时摩擦疼痛、排尿方向异常）或心理困扰（如自卑、焦虑影响社交）；

4.非手术治疗（如盆底肌训练、物理治疗、药物干预等）效果不佳或无法满足需求。

（二）禁忌症（若患者存在以下情况，医师将终止或延期手术）：

绝对禁忌症：

1.手术区域或全身存在急性感染（如外阴炎、阴道炎、尿路感染、发热等）；

2.严重凝血功能障碍（如血小板减少症、血友病、长期使用抗凝药物未调整者）；

3.未控制的系统性疾病（如未控制的高血压、糖尿病、心脏病、肝肾衰竭等）；

4.精神心理异常且未获有效控制（如严重焦虑症、抑郁症、躯体变形障碍等，无法正确理解手术风险及预期效果）；

5.妊娠期或哺乳期（除非为挽救生命的紧急手术）。

相对禁忌症：

1.手术区域存在慢性炎症（如外阴白斑、硬化性苔藓等），需先控制病情；

2.吸烟或酗酒未戒断（可能影响术后愈合）；

3.近期使用过影响凝血功能的药物（如阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药），需停药至药物代谢完毕；

4.过度追求“完美”形态，对手术效果存在不切实际期望（需经心理评估及充分沟通后决定）。

三、术前准备

（一）医学检查：患者需在术前完成以下检查，结果异常时需进一步评估或治疗：

1.实验室检查：血常规、尿常规、凝血功能（PT/APTT/INR）、肝肾功能、传染病四项（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、血糖（糖尿病患者需监测糖化血红蛋白）；

2.影像学检查：根据病情需要，可能行盆腔超声、MRI（如评估盆底肌肉损伤程度）；

3.专科检查：妇科检查（评估阴道、外阴状态）、尿动力学检查（怀疑尿失禁时）、皮肤镜检查（评估外阴皮肤病变）；

4.心理评估（必要时）：通过量表（如SCL-90、BDI）或专科医师访谈，确认患者心理状态适合手术。

（二）生活准备：

1.术前2周戒烟，术前1周戒酒（尼古丁和酒精会影响血液循环及组织愈合）；

2.术前3天开始使用温和外阴清洁剂（如0.05%聚维酮碘溶液）清洗会阴部，每日2次，避免性生活；

3.术前1天晚10点后禁食禁水（局麻患者可少量饮水，具体以麻醉医师医嘱为准）；

4.调整药物：术前1周停用阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物（需经原主治医生评估是否可停药），长期服用的降压药、降糖药等需按医嘱继续使用；

5.穿着宽松棉质内裤，避免穿紧身裤或使用卫生护垫（减少局部摩擦及细菌滋生）。

（三）心理准备：

患者需与主刀医师及麻醉医师充分沟通，明确以下内容：

1.手术可能达到的最佳效果及存在的局限性（如瘢痕不可完全消除、形态改善程度受限于自身组织条件）；

2.术后恢复周期（如肿胀消退需2-4周，完全恢复需3-6个月）；

3.可能出现的并发症及应对措施（详见“四、手术风险”）；

4.签署本同意书前，患者应确认已理解所有信息，无疑问或误解。

四、手术风险

尽管医师将严格遵循无菌操作及规范流程，尽可能降低风险，但受个体差异、解剖变异、术后护理等因素影响，仍可能出现以下风险（包括但不限于）：

（一）常见风险：

1.出血：会阴部血供丰富，术中可能因血管损伤导致出血（发生率约5%-10%）。多数可通过压迫、电凝或缝合止血；若出现难以控制