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呼吸机在急救中的临床应用手册

前言

在急救医学领域，呼吸功能的维持是抢救生命的核心环节之一。当患者因各种原因导致自主呼吸衰竭或呼吸功能严重受损时，呼吸机作为一种能有效替代或辅助患者呼吸的重要医疗设备，其临床应用对于改善氧合、纠正二氧化碳潴留、缓解呼吸肌疲劳、为原发病的治疗争取时间具有不可替代的作用。本手册旨在结合急救场景的特殊性，系统阐述呼吸机在急救中的应用原则、操作流程、参数调节、监测管理及常见问题处理等关键内容，为急救医护人员提供一部实用、严谨的临床指导用书。

一、急救中呼吸机应用的适应症与禁忌症

（一）适应症

急救状态下，呼吸机的应用指征通常基于对患者呼吸功能的快速评估。凡符合以下情况之一者，均应考虑启动机械通气支持：

1.严重呼吸衰竭：表现为严重低氧血症（经高浓度吸氧后SpO2仍无法维持在目标水平）和/或高碳酸血症伴明显呼吸性酸中毒，患者出现意识障碍、烦躁不安或昏迷等神经精神症状。

2.呼吸停止或微弱：包括心脏骤停时的呼吸停止，以及各种原因（如中枢神经系统损伤、严重中毒、neuromuscular疾病等）导致的呼吸驱动力丧失或呼吸肌麻痹。

3.严重呼吸困难：患者出现呼吸急促、辅助呼吸肌参与、胸腹矛盾运动、呼吸频率异常增快或减慢，经积极氧疗和药物治疗后症状无改善，预计短期内可能进展为呼吸衰竭。

4.气道保护能力丧失：如深昏迷、吞咽反射消失、严重颌面创伤等情况下，为防止误吸、保持气道通畅，可能需要行气管插管并给予机械通气支持。

5.某些特定临床情况的预防性应用：如在重大创伤、大手术（尤其涉及胸腹部）后，患者存在潜在呼吸功能不全风险，或需使用大剂量镇静镇痛药物时，可考虑早期预防性机械通气。

（二）禁忌症

严格来说，呼吸机治疗并无绝对禁忌症，因为在危及生命的呼吸衰竭面前，挽救生命是首要目标。但在某些情况下，应用呼吸机需格外谨慎，或需采取特殊策略：

1.张力性气胸未引流：此类情况应首先进行胸腔闭式引流，否则机械通气可能加重气胸，导致病情急剧恶化。

2.巨大肺大疱或肺囊肿：正压通气可能导致肺大疱破裂，引发气胸。如需通气，应选择小潮气量、低气道压力的通气策略。

3.活动性大咯血：在未能有效控制出血前，机械通气可能将血液吹入健侧肺，导致窒息或严重感染。应在积极止血的同时，做好气道吸引准备，必要时采用双腔气管插管。

4.未经纠正的低血容量性休克：在充分液体复苏前，过度的正压通气可能进一步减少回心血量，加重循环障碍。应在积极抗休克的同时，谨慎设置呼吸机参数。

二、急救中呼吸机的选择与连接

（一）呼吸机类型的选择

急救场景下，常用的呼吸机主要包括：

1.转运呼吸机：体积小、重量轻、便携性好，通常具备基本的通气模式（如容量控制、压力控制），能适应车载、航空等不同转运环境的电源需求（交直流两用）。

2.床旁急救呼吸机：功能相对更完善，除基本通气模式外，可能还具备同步间歇指令通气（SIMV）、压力支持通气（PSV）等模式，监测参数更丰富，适合在急诊抢救室、ICU等固定场所使用。

选择时需根据具体急救场景（院内抢救、院外转运）、患者体重（成人、儿童）、以及设备的可用性进行综合考量。核心要求是呼吸机性能稳定、操作便捷、能快速启动并提供有效通气支持。

（二）患者与呼吸机的连接方式

建立人工气道是连接患者与呼吸机的前提。急救中最常用的人工气道包括：

1.气管插管：是急救中最可靠的有创气道方式，分为经口和经鼻气管插管。经口插管操作相对快速、管径较大，便于吸痰和减少气道阻力，是急救首选。

2.喉罩：操作相对简便、创伤小，对于困难气道或不具备立即气管插管条件时，可作为临时建立气道、连接呼吸机的过渡手段。

3.气管切开：急救中较少作为首选，多用于预计需长期机械通气或上气道严重损伤无法行气管插管的患者。

连接时需确保接口紧密、无漏气，同时检查气管插管或喉罩的位置是否正确（可通过听诊双肺呼吸音、观察胸廓起伏、监测呼气末二氧化碳波形等方法确认）。

三、急救中呼吸机的初始设置与参数调节

（一）通气模式的选择

急救情况下，选择通气模式的原则是快速、有效、易于操作和管理。常用的初始通气模式包括：

1.容量控制通气（VCV）：设定潮气量（VT）和呼吸频率（RR），呼吸机按预设容量送气。其优点是潮气量有保证，能较好地控制通气量，适用于呼吸驱动力弱、呼吸肌麻痹或病情危重、需完全依赖呼吸机的患者。

2.压力控制通气（PCV）：设定吸气压力（PIP）和呼吸频率，呼吸机在吸气相提供恒定压力，潮气量取决于压力水平、肺顺应性和气道阻力。其优点是气道压力可控，不易发生气压伤，适用于肺顺应性较差、气道阻力较高或有气压伤风险的患者。

在患者自主呼吸逐渐恢复或有一定自主呼吸能力时，可考虑过渡到同步间歇指令通气（SIMV）联合压力支持