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医院门(急)诊电子病历管理办法

为规范医院门（急）诊电子病历管理，保障医疗质量与安全，维护患者合法权益，根据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及行业标准，结合本院实际，制定本办法。

一、适用范围与定义

本办法适用于本院门（急）诊活动中生成的电子病历及其相关管理行为。门（急）诊电子病历是指医务人员在门（急）诊诊疗过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、影像、音频、视频等数字化信息记录，包括门（急）诊病历、检查检验报告、医学影像资料、知情同意书、处方等全部诊疗信息，以数字化形式存储于信息系统中，可在授权范围内进行查询、调阅、复制。

电子病历应符合“结构化、标准化、可追溯”原则，其内容需真实、准确、完整、规范，与纸质病历具有同等法律效力。

二、管理职责

（一）医院信息化管理委员会负责统筹电子病历管理工作，审议电子病历系统建设、数据安全、质量改进等重大事项。

（二）医务部门是电子病历质量监管的主责部门，负责制定门（急）诊电子病历书写规范、质量评价标准，组织定期质控检查，协调解决病历书写与管理中的问题。

（三）信息中心负责电子病历系统的开发、维护与升级，保障系统稳定运行；落实数据安全技术措施，确保电子病历存储、传输、访问的安全性；提供技术支持，配合医务部门开展质量监控。

（四）病案管理部门负责门（急）诊电子病历的归档、保存与调阅管理，指导医务人员规范完成病历归档流程，定期核查归档病历的完整性与合规性。

（五）护理部门负责门（急）诊护理电子记录的规范管理，包括护理评估、护理措施、健康教育等内容的录入标准与质量监督。

（六）临床科室主任为本科室电子病历管理的第一责任人，负责落实医院相关制度，组织科室医务人员学习电子病历书写规范，督促及时完成病历录入与质控整改。

三、电子病历系统要求

（一）电子病历系统应符合国家卫生健康行政部门制定的功能规范，支持电子病历的创建、修改、保存、归档、查询、复制等全流程管理，具备用户身份认证、操作时间记录、内容修改痕迹保留、防篡改等功能。

（二）系统需采用符合国家标准的电子签名技术（如数字证书），确保医务人员身份真实、操作可追溯。电子签名应与手写签名或盖章具有同等效力，需经医院信息中心统一认证并备案。

（三）系统应支持结构化录入，提供标准化术语库（如国际疾病分类ICD-10、手术操作分类ICD-9-CM-3、药品通用名等），限制非规范术语使用，确保病历内容的规范性与数据的可统计性。

（四）系统需具备数据备份与恢复功能，实行“本地+异地”双备份策略。每日进行增量备份，每周进行全量备份，异地备份存储设备需与本院物理隔离（距离不小于50公里），确保数据在系统故障或灾难事件中可快速恢复。

（五）系统应设置分级权限管理，根据医务人员职务、岗位设置不同访问与操作权限（如查看、修改、归档等），禁止越权操作。权限变更需经科室申请、医务部门审核、信息中心备案后生效。

四、电子病历的创建与录入

（一）门（急）诊电子病历应在患者就诊时实时创建，由接诊医师作为第一责任人完成核心内容录入。急诊患者因抢救无法及时录入时，应在抢救结束后6小时内补记，并注明“抢救补记”及补记时间。

（二）录入内容需涵盖患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等）、主诉、现病史、既往史、个人史、体格检查、辅助检查结果、初步诊断、处理意见（包括用药、手术、检查、健康教育等）、医师签名等要素。急诊病历还需记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态等）、抢救措施、参与抢救人员及时间节点。

（三）检查检验结果应由相关科室（如检验、影像、超声等）在检查完成后30分钟内录入系统，危急值需在10分钟内通过系统预警并通知经治医师，同时记录通知时间与接收人员。

（四）知情同意书（如手术同意书、特殊检查/治疗同意书、输血同意书等）需通过系统以电子化方式签署。签署前，医务人员应向患者或其代理人充分说明诊疗风险、替代方案等内容，确认其理解后完成电子签名；患者或代理人无电子签名条件的，可采用纸质签署后扫描上传，扫描件需清晰完整并与电子病历关联。

（五）电子病历录入应使用中文（通用外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等除外），表述准确、语句通顺、标点正确，避免主观臆断或模糊描述（如“可能”“大概”等）。上级医师审核修改时，需保留原记录内容，标注修改时间并签名，不得直接删除或覆盖原内容。

五、电子病历的存储与归档

（一）门（急）诊电子病历存储介质需采用符合长期保存要求的只读或可擦写光盘、磁盘阵列（RAID）等设备，存储格式应使用通用、开放的文件格式（如PDF/A、XML），确保不同系统