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贵州省市场监管部门证明事项告知承诺书

一、基本信息

（一）申请人

1.自然人：姓名[申请人姓名]，性别[具体性别]，民族[具体民族]，出生日期[具体日期]，住址[详细住址]，联系方式[联系电话]。

2.法人或其他组织：单位名称[单位全称]，统一社会信用代码[具体代码]，地址[单位地址]，法定代表人（负责人）[姓名]，联系方式[联系电话]。

（二）行政机关

单位名称：贵州省[具体市/县]市场监督管理局

联系人：[联系人姓名]

联系电话：[具体号码]

联系地址：[详细地址]

二、证明事项告知

（一）证明事项名称

1.申请食品经营许可时，需证明经营场所的合法使用证明。

2.申请特种设备安装改造修理许可时，需证明作业人员的资格证书真实性。

3.申请药品经营许可时，需证明质量管理人员的学历和从业经验。

（二）证明用途

1.食品经营许可：确保申请人有合法、适宜的经营场所，保障食品经营活动的正常开展和食品安全。

2.特种设备安装改造修理许可：保证作业人员具备相应的专业技能和资格，确保特种设备安装、改造、修理工作的质量和安全。

3.药品经营许可：确认质量管理人员具备相应的专业知识和经验，保障药品经营过程中的质量控制和安全管理。

（三）设定证明的依据

1.《食品经营许可管理办法》第十一条规定，申请食品经营许可，应当提交与食品经营相适应的主要设备设施布局、操作流程等文件以及经营场所使用证明。

2.《特种设备生产和充装单位许可规则》规定，申请特种设备安装改造修理许可的单位，应当配备具有相应资格的作业人员，并提供其资格证书。

3.《药品经营质量管理规范》规定，药品经营企业质量负责人应当具有大学本科以上学历、执业药师资格和3年以上药品经营质量管理工作经历。

（四）证明的内容

1.经营场所合法使用证明：证明申请人对经营场所具有合法的使用权，包括租赁合同、房产证明等。

2.作业人员资格证书真实性：证明作业人员持有的特种设备作业人员资格证书是真实有效的，且在有效期内。

3.质量管理人员学历和从业经验：证明质量管理人员具有相应的学历证书，以及在药品经营质量管理方面的工作经历。

（五）告知承诺适用对象

本证明事项申请人可自主选择是否采用告知承诺制方式办理。申请人不愿承诺或无法承诺的，应当提交规定的证明材料。

（六）承诺的方式

申请人书面承诺已经符合告知的相关要求，并愿意承担不实承诺的法律责任。

（七）不实承诺的责任

1.申请人在规定期限内未履行承诺的，行政机关将责令其限期整改；逾期不整改或者整改后仍不符合要求的，撤销行政决定。

2.申请人提供虚假材料、作出不实承诺的，行政机关将依法给予行政处罚，并记入申请人信用记录，纳入贵州省市场监管信用信息平台。对涉及严重违法失信行为的，将按照有关规定实施联合惩戒。

3.因不实承诺给他人造成损失的，申请人依法承担民事责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（八）行政机关核查权力

行政机关有权在作出行政决定前或决定后，通过查询相关部门信息系统、实地核查、与相关人员核实等方式，对申请人承诺内容的真实性进行核查。

三、证明事项承诺

（一）申请人承诺

1.本人（本单位）已经认真阅读了贵州省市场监管部门就证明事项告知的全部内容，知悉要求和不实承诺的法律责任。

2.本人（本单位）承诺已经符合行政机关告知的证明事项相关要求，具体情况如下：

-食品经营许可经营场所合法使用证明：本人（本单位）对位于[详细地址]的经营场所具有合法的使用权，使用期限自[起始日期]至[结束日期]，相关证明材料真实有效。

-特种设备安装改造修理许可作业人员资格证书真实性：本单位作业人员[姓名1]、[姓名2]等持有的特种设备作业人员资格证书真实有效，且在有效期内，证书编号分别为[证书编号1]、[证书编号2]等。

-药品经营许可质量管理人员学历和从业经验：本单位质量管理人员[姓名]具有[具体学历]学历，毕业于[毕业院校]，并具有[X]年药品经营质量管理工作经历，曾在[工作单位1]、[工作单位2]等单位从事相关工作。

3.本人（本单位）愿意承担不实承诺的法律责任。

4.本人（本单位）同意行政机关在作出行政决定前或决定后，对承诺内容的真实性进行核查。

（二）承诺方式

申请人采用书面承诺方式，在本告知承诺书上签字（盖章）确认。

（三）行政机关受理

行政机关收到申请人签字（盖章）的告知承诺书后，对符合要求的，予以受理，并按照程序办理行政许可事项。

四、实施与监督

（一）告知承诺的实施程序

1.申请：申请人向贵州省市场监管部门提出行政许可申请时，可选择采用告知承诺制方式办理，并提交签字（盖章）的告知承诺书。

2.受理：行政机关收到告知承诺书后，对其进行形式审查。对符合要求的