神经衰弱门诊病历模板.docxVIP

神经衰弱门诊病历模板

患者姓名：张某某性别：女年龄：32岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：20240315082

主诉：失眠、易疲劳、情绪波动伴头痛3月余，加重1周。

现病史：患者于2023年12月初无明显诱因出现入睡困难，初始表现为躺卧后需1-2小时方能入睡，夜间觉醒2-3次，醒后难以再眠，晨起感头昏沉、乏力。未予重视，2周后逐渐出现日间易疲劳，工作时注意力难以集中，持续20-30分钟即感脑力倦怠，需短暂休息；同时情绪渐敏感，常因琐事（如同事沟通语气、工作反馈延迟）出现烦躁，事后自觉“过度反应”但难以控制。2024年1月起出现双侧颞部闷胀样头痛，程度轻至中度，无搏动性，持续时间30分钟至2小时不等，休息后稍缓解，未伴恶心、呕吐或视力模糊。期间自行服用“安神补脑液”（10mlbid，共2周），症状无改善。近1周因公司项目冲刺，工作时长延长至12小时/日，上述症状加重：入睡时间延长至3小时以上，夜间觉醒次数增至4-5次，晨起后仍感未眠；日间疲劳感显著，上午10时即需闭目休息，下午3时后出现心悸（自测脉搏85-95次/分）、手足轻微震颤；情绪波动加剧，近3日因2次工作沟通问题哭泣，自觉“无法控制情绪”；头痛频率增加至每日2-3次，持续时间延长至3小时，影响工作效率。否认发热、抽搐、肢体麻木，无胸痛、呼吸困难，无体重明显增减。

既往史：体健，否认高血压、糖尿病、冠心病、甲状腺功能亢进/减退等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜切除术，术后恢复良好；否认食物、药物过敏史。

个人史：已婚，育有1女（4岁），职业为互联网公司产品经理，工作性质需高频沟通协调，近半年项目周期紧张，平均每日工作10-12小时，近1月加班至22时；近3月因睡眠问题自行减少咖啡因摄入（原每日2杯咖啡，现减至1杯），但夜间仍有饮用奶茶习惯（每周3-4次）；无烟酒嗜好；平素运动少，近半年仅周末偶有散步（每次约30分钟）；性格偏内向敏感，遇压力倾向于自我消化，近3月因工作家庭平衡问题与丈夫有2次争吵；月经史：13岁初潮，周期28-30天，经期5天，末次月经2024年2月28日，经量、颜色正常，无痛经；育有1女，顺产，无产后抑郁史。

家族史：父亲65岁，患高血压（规律服药控制可）；母亲62岁，体健；祖母（已故）生前有“长期失眠、容易紧张”病史，未明确诊断；否认精神分裂症、抑郁症等家族史。

体格检查：

-一般情况：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压118/76mmHg；发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。

-皮肤黏膜：无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

-头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，鼻窦区无压痛；口唇无发绀，伸舌居中；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。

-胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动度正常；四肢肌力、肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。

-神经系统：意识清楚，语言流利，定向力、记忆力、计算力（100-7连续减3至86）正常；双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮有力；粗测听力正常；无感觉异常；步态平稳，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

辅助检查：

-实验室检查（2024年3月14日）：血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞58%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；甲状腺功能：TSH2.5mIU/L（参考值0.27-4.2），FT34.1pmol/L（参考值3.1-6.8），FT414.5pmol/L（参考值12-22）；肝肾功能：ALT25U/L，AST20U/L，血肌酐68μmol/L，空腹血糖5.2mmol/L；电解质：血钾4.2mmol/L，血钠140mmol/L；

-影像学检查：心电图（2024年3月15日）：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图；头颅CT（2024年3月14日）：颅内未见明显器质性病变；

-心理测评：匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分14分（正常≤7分），主要异常项：入睡时间（3分）、睡眠效率（3分）、日间功能障碍（3分）；症状自评量表（SCL-90）：总分186分（正常≤160分），阳性项目数42项，其中躯体化（2.3）、强迫症状（2.1）、人际关系敏感（2.5）、抑郁（2.2）、焦虑（2.8）因子分升高；汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分18分（14-21分为肯定焦虑），主要表现：紧张（4分）、失眠（4分）、躯体