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中医治未病服务规范中医治未病服务记录书写规范

中医治未病服务以“未病先防、既病防变、瘥后防复”为核心思想，通过中医特色方法对个体或群体的健康状态进行干预，旨在降低疾病发生风险、延缓病情进展、促进康复并防止复发。其服务规范需涵盖服务对象界定、服务内容分级、服务流程标准化及服务质量控制等环节；服务记录作为服务过程的客观载体，需遵循真实性、完整性、规范性原则，全面反映服务对象健康状态变化及干预措施实施情况，为后续服务调整提供依据。以下从服务规范与记录书写规范两方面展开具体说明。

一、中医治未病服务规范

（一）服务对象界定

服务对象分为三类：一是健康人群（未病状态），即无明确疾病诊断，仅存在疲劳、睡眠不佳等亚健康表现者；二是疾病易患人群（欲病状态），如具有家族遗传病史、长期不良生活习惯（如嗜食肥甘、久坐少动）或体检指标异常（如血糖偏高、血脂临界值）但未达疾病诊断标准者；三是已病康复人群（病后状态），包括急性病恢复期、慢性病稳定期及术后康复期患者。需通过中医健康状态辨识，结合现代医学检查结果综合判定服务对象所属类别。

（二）服务内容分级

1.未病先防（健康人群/易患人群）

以“调体质、畅气血、养心神”为目标，重点开展中医体质辨识与调理。体质辨识需结合望、闻、问、切四诊信息，参照《中医体质分类与判定》标准（GB/T29431-2012），明确平和质、气虚质、阳虚质等9种体质类型及兼夹体质。针对不同体质制定个性化方案：如气虚质者，建议饮食以山药、莲子等甘温补气之品为主，配合八段锦“两手托天理三焦”功法增强气机升降；阴虚质者，推荐银耳、百合等滋阴食物，指导睡前按揉太溪穴（内踝尖与跟腱之间凹陷处）10分钟以滋肾阴。同时需进行生活方式指导，包括起居有常（如春夏季“夜卧早起”，秋冬季“早卧晚起”）、饮食有节（如“五谷为养、五果为助”的膳食结构）、劳逸适度（如每日适度运动30分钟，避免过度耗气）。

2.既病防变（已病早期/进展期）

针对已明确诊断但病情稳定的患者（如高血压1级、2型糖尿病早期），重点在于阻断病情进展。需结合西医疾病分期与中医证型（如高血压病肝阳上亢证、糖尿病气阴两虚证）制定干预方案。例如，高血压病肝阳上亢证患者，除常规血压监测外，可予天麻钩藤饮加减（天麻10g、钩藤15g后下、石决明30g先煎、黄芩10g等）平肝潜阳，配合耳穴压豆（取肝、肾、神门、降压沟穴）每日按压3-5次，每次每穴1分钟；同时指导患者避免情绪激动，练习太极拳“云手”动作以调和气血。对于肿瘤术后患者（瘥后防复阶段），需注重扶正固本，予四君子汤合四物汤加减（党参15g、白术12g、茯苓15g、熟地黄12g等）补益气血，配合艾灸关元、气海穴（每穴艾灸10分钟，隔日1次）以温阳固表，同时进行心理疏导，鼓励参与五音疗法（播放宫调音乐如《十面埋伏》）以调节情志。

3.瘥后防复（疾病恢复期）

针对急性病（如感冒、肺炎）恢复期或慢性病（如慢性支气管炎、类风湿关节炎）稳定期患者，重点在于巩固疗效、防止复发。需评估患者当前症状（如咳嗽、乏力）、舌脉（如舌淡苔白、脉细弱）及生活习惯（如是否嗜凉、是否吸烟），制定阶段性康复计划。例如，慢性支气管炎缓解期肺脾气虚证患者，可予玉屏风散加味（黄芪30g、白术15g、防风10g、太子参15g）益气固表，指导练习六字诀“呬”字功（呼气时发“呬”音，收缩胁部）以养肺；同时建议避免冷空气刺激，冬季佩戴口罩，饮食忌生冷，可常食山药、南瓜等健脾食物。

（三）服务流程标准化

1.健康状态信息采集：通过中医四诊（望诊观察面色、舌苔，闻诊听声音、嗅气味，问诊记录主症、次症、饮食、睡眠、二便及情志状态，切诊包括脉诊与腹部触诊）结合现代健康档案（身高、体重、血压、血糖、血脂等指标），全面收集服务对象健康信息。

2.健康状态辨识与评估：由具备中医类别执业医师资格的人员，依据《中医健康状态分类与评估指南》进行辨识，形成包含体质类型、中医证型、健康风险因素（如痰湿体质合并高脂血症）的评估报告。

3.干预方案制定：根据评估结果，由医师团队（含中医师、营养师、康复治疗师）共同制定方案，明确干预目标（如3个月内改善疲劳感、降低空腹血糖0.5mmol/L）、具体措施（中药、针灸、推拿、食疗、运动等）及实施频次（如中药每日1剂，分2次服用；针灸每周3次）。

4.干预措施实施：严格按照方案执行，非药物疗法需由经过专业培训的人员操作（如推拿需掌握“轻而不浮、重而不滞”的手法要求，针灸需遵循“宁失其穴、勿失其经”的取穴原则）；中药调剂需符合《中药调剂规程》，核对药材质量、剂量及配伍禁忌（如十八反、十九畏）。

5.效果评价与方案调整：干预4-8周后进行阶段性评价，通过症状评分（如疲劳视觉模