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冠心病介入诊疗技术临床应用操作规范

一、冠心病介入诊疗技术定义

冠心病介入诊疗技术是指经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉造影术（CAG）。冠状动脉造影术是将导管经皮穿刺插入外周动脉（通常为桡动脉或股动脉），送至冠状动脉开口，注入造影剂，使冠状动脉显影，从而明确冠状动脉病变的部位、程度和范围。经皮冠状动脉介入治疗则是在冠状动脉造影的基础上，通过导管等器械对冠状动脉狭窄或阻塞病变进行治疗，包括球囊扩张、支架置入等。

二、术前评估

1.患者基本信息收集

详细询问患者的病史，包括冠心病的危险因素，如高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟史、家族史等；了解患者的症状发作特点，如胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素、缓解因素等；既往是否有心肌梗死、心力衰竭、心律失常等病史；是否接受过其他心血管疾病的治疗，如药物治疗、冠状动脉搭桥手术等。

2.体格检查

全面的体格检查，重点关注心血管系统。测量血压、心率、心律，检查心脏大小、心音、杂音等。同时，检查外周血管搏动情况，如桡动脉、股动脉搏动是否正常，有无血管杂音等。

3.实验室检查

-血液检查：包括血常规、凝血功能、肝肾功能、血脂、血糖、心肌损伤标志物（如肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶等）。了解患者的血液学指标、肝肾功能状态、血脂血糖水平以及是否存在心肌损伤。

-血型及抗体筛查：为可能的输血治疗做准备。

4.影像学检查

-心电图：常规12导联心电图，必要时加做18导联心电图，了解患者的心律、心率以及是否存在心肌缺血、心肌梗死等表现。动态心电图监测（Holter）可记录患者24小时或更长时间的心电图变化，有助于发现短暂发作的心律失常和心肌缺血。

-心脏超声：评估心脏的结构和功能，了解心室壁运动情况、心室腔大小、射血分数等，判断是否存在心肌梗死并发症，如室壁瘤、附壁血栓等。

-胸部X线：了解心脏大小、形态以及肺部情况，排除肺部疾病等可能影响手术的因素。

5.风险评估

根据患者的年龄、基础疾病、冠状动脉病变情况等，综合评估手术风险。常用的风险评估工具包括Syntax评分、EuroSCORE评分等。对于Syntax评分较高、存在严重合并症的患者，应充分权衡介入治疗的利弊，并与患者及家属充分沟通。

三、冠状动脉造影术操作规范

1.术前准备

-签署知情同意书：向患者及家属详细解释冠状动脉造影术的目的、方法、可能出现的并发症等，取得患者及家属的理解和同意，并签署知情同意书。

-备皮：根据穿刺部位（桡动脉或股动脉）进行相应的皮肤准备，清洁穿刺部位皮肤。

-建立静脉通路：常规选择上肢静脉建立静脉通路，以便术中用药。

-药物准备：准备好造影剂、局部麻醉药（如利多卡因）、肝素等药物。

-设备准备：调试好血管造影机、压力监测系统等设备，确保设备正常运行。

2.穿刺操作

-桡动脉穿刺：患者取仰卧位，上肢伸直外展，腕部稍背伸。常规消毒、铺巾，局部浸润麻醉。在桡骨茎突近端搏动最明显处进针，穿刺成功后，置入动脉鞘管。穿刺过程中应注意避免损伤桡神经和尺动脉。

-股动脉穿刺：患者取仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展外旋。在腹股沟韧带中点下方2-3cm、股动脉搏动最明显处进针，穿刺成功后，置入动脉鞘管。穿刺时应注意避免穿透动脉后壁，防止形成血肿、动静脉瘘等并发症。

3.导管操作

经动脉鞘管送入导引导丝和导管，在X线透视下将导管送至冠状动脉开口。一般先选择右冠状动脉开口，然后再选择左冠状动脉开口。操作过程中应轻柔、准确，避免导管打折、移位，防止冠状动脉痉挛、夹层等并发症的发生。

4.造影操作

将造影剂通过导管注入冠状动脉，同时启动血管造影机进行多角度摄片，以清晰显示冠状动脉的走行、分支及病变情况。一般需要摄取多个投照体位，如左前斜位、右前斜位、头位、足位等。造影过程中应密切观察患者的生命体征和心电图变化。

5.术后处理

-拔出动脉鞘管：造影结束后，根据患者的凝血功能和使用肝素的情况，决定拔出动脉鞘管的时间。一般在术后4-6小时拔出股动脉鞘管，桡动脉鞘管可在术后即刻或压迫一段时间后拔出。

-压迫止血：拔出动脉鞘管后，对穿刺部位进行压迫止血。股动脉穿刺部位一般采用人工压迫或血管闭合器闭合，压迫时间约15-20分钟，确认无出血后，用弹力绷带加压包扎，患者需卧床制动6-8小时。桡动脉穿刺部位可采用专用的桡动脉压迫器压迫止血，一般压迫2-4小时后逐渐减压，患者可自由活动。

-观察病情：术后密切观察患者的生命体征、穿刺部位有无出血、血肿，以及足背动脉或桡动脉搏动情况。同时，观察患者有无胸痛、心悸等不适症状，复查心电图。