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手外科掌腱膜手术技术操作规范

掌腱膜手术主要用于治疗掌腱膜挛缩症（Dupuytren挛缩）及其他因掌腱膜病理性增生、挛缩导致的手部功能障碍。手术核心目标是彻底松解或切除病变掌腱膜组织，恢复手指正常活动功能，同时最大限度保护周围神经、血管及肌腱等重要结构。以下为具体操作规范：

一、适应症与禁忌症

适应症：1.掌指关节（MCP）屈曲挛缩＞30°或近侧指间关节（PIP）屈曲挛缩＞20°，影响抓握、伸展等日常功能；2.挛缩进展迅速（6个月内关节活动度下降＞10°）；3.皮肤出现凹陷或“酒窝征”，提示皮肤与掌腱膜粘连严重；4.非手术治疗（如胶原酶注射、夹板固定）无效或复发；5.患者主观要求改善外观或功能。

相对禁忌症：1.严重凝血功能障碍未纠正（如血小板＜50×10?/L、国际标准化比值＞1.5）；2.手部急性感染（如甲沟炎、脓性指头炎）；3.严重系统性疾病（如未控制的糖尿病、心力衰竭）无法耐受麻醉；4.精神疾病患者无法配合术后康复；5.皮肤条件极差（如广泛瘢痕、缺血性溃疡）需先行改善局部血运。

二、术前准备

1.病史与评估：详细询问病史，重点记录挛缩起始时间、进展速度、家族史（约40%患者有家族聚集性）、合并症（如糖尿病可能加重术后感染风险，癫痫患者需注意抗癫痫药物对凝血的影响）；体格检查需测量各关节主动/被动活动度（MCP、PIP关节分别记录），标记皮肤粘连范围、神经血管走行（通过叩击试验确认指神经位置）及挛缩束体表投影（用亚甲蓝标记）；辅助检查包括手部超声（评估掌腱膜增厚程度及与周围组织关系）或MRI（明确深部挛缩范围及是否累及指腱鞘）。

2.患者教育：向患者及家属说明手术目的（改善功能而非完全消除挛缩）、可能风险（神经损伤、皮肤坏死、复发）及术后康复要求（需坚持3-6个月主动/被动活动训练）；签署手术知情同意书，重点标注神经损伤（发生率约1%-3%）、复发（5年内复发率约30%-50%）等关键风险。

3.器械与材料：常规手外科器械（包括精细组织剪、显微镊、小拉钩）、双极电凝（避免单极电凝热损伤神经）、止血带（压力成人300mmHg，儿童250mmHg，单次使用不超过1小时）、缝合材料（皮肤用5-0尼龙线，皮下用4-0可吸收线，深层组织可用3-0编织线）；备皮范围为患侧上肢从指尖至肘上10cm，术区消毒采用碘伏三遍擦拭，铺无菌巾后使用上肢固定架暴露术野。

三、手术操作步骤

1.体位与麻醉：患者取仰卧位，患侧上肢外展置于手术台旁托手架，掌心向上；麻醉选择臂丛神经阻滞（首选，可提供完善镇痛及术区无血环境）或局部浸润麻醉（适用于无法耐受臂丛麻醉者，需注意局麻药中肾上腺素浓度≤1:200000，避免血管痉挛）。

2.切口设计：根据挛缩位置选择切口类型：

-掌部纵行切口：适用于掌腱膜主体挛缩（如环指、小指掌指关节水平），沿掌横纹偏尺侧2mm切开（避免损伤掌浅弓），长度超过挛缩束两端各1cm；

-Z形皮瓣切口：用于皮肤粘连严重区域（如“酒窝征”部位），通过Z形皮瓣转移减少术后瘢痕挛缩，皮瓣长宽比≤2:1；

-手指侧方切口：若挛缩累及手指（如指掌侧挛缩束延伸至近节指骨），采用手指侧中线切口（避开指神经血管束，位于手指尺侧或桡侧中线偏背侧1mm），长度从PIP关节近端至掌指关节远端。

3.显露掌腱膜：切开皮肤及皮下组织，使用小拉钩轻柔牵开皮缘，沿脂肪层与掌腱膜浅层间隙钝性分离（避免锐性分离损伤皮瓣血运）；识别掌腱膜边界：正常掌腱膜呈银白色、坚韧，病变组织为灰白色、增厚且与周围组织粘连；注意保护掌浅弓（位于掌腱膜深面，相当于掌横纹中点水平）及指神经血管束（在指蹼间隙处从掌侧转向手指两侧，需用神经拉钩轻柔牵拉显露）。

4.松解与切除病变组织：

-挛缩束切断：对于局限性短缩的挛缩束（长度＜2cm），用组织剪在挛缩束两端正常组织处切断，观察关节被动活动度是否恢复（MCP关节应能被动背伸至0°，PIP关节背伸至-10°~0°）；

-掌腱膜部分切除：对于广泛增厚的掌腱膜（累及2条以上纤维间隔），沿挛缩束两侧0.5cm正常掌腱膜处锐性分离，使用血管钳提起后逐步切除，保留掌腱膜边缘1-2mm正常组织（避免损伤深部屈肌腱鞘）；

-皮肤粘连处理：若皮肤与掌腱膜紧密粘连（提起皮肤无滑动感），需将粘连处皮肤与掌腱膜一并切除（缺损面积≤2cm×2cm时可直接拉拢缝合，超过则需取同侧腹股沟全厚皮片移植）。

5.关节松解：若被动活动时关节仍无法完全伸直，提示挛缩累及关节囊或侧副韧带：

-MCP关节：切开掌板浅层纤维（位于掌指关节掌侧，呈扇形附着于掌骨头），用小骨膜剥离器向两侧分离，避免损伤掌板深层（连接指骨基底的关键结构）；

-PIP关节：松解侧副