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尿路感染临床诊疗指南

一、概述

尿路感染（UrinaryTractInfection，UTI）是指病原体在尿路中生长、繁殖而引起的感染性疾病。病原体可包括细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒等，其中以细菌感染最为常见。尿路感染是常见的感染性疾病，在不同人群中的发病率有所差异，女性发病率明显高于男性，尤其在育龄期女性、老年人、免疫力低下者及尿路畸形或功能异常者中更为多见。

二、流行病学

1.发病率：女性尿路感染的发病率约为男性的8-10倍。在美国，每年约有600-800万例尿路感染就诊病例。孕妇中无症状菌尿的发生率约为2%-7%，如不及时治疗，约20%-40%可发展为急性肾盂肾炎。老年人尿路感染的发病率也较高，尤其是女性，65岁以上女性的发病率可达10%-15%，男性则约为1%-5%。

2.危险因素：女性尿道较短且直，距离肛门较近，易受细菌污染，这是女性尿路感染发病率高的重要解剖学因素。其他危险因素包括性生活活跃、绝经、尿路梗阻（如结石、前列腺增生等）、膀胱输尿管反流、留置导尿管、糖尿病、免疫功能低下、长期使用抗生素或糖皮质激素等。

三、病因和发病机制

1.病原体：革兰阴性杆菌是尿路感染最常见的病原体，其中大肠埃希菌最为多见，约占门诊尿路感染患者病原菌的80%-90%，住院患者中约占50%。其次为克雷伯菌属、变形杆菌属、柠檬酸杆菌属等。革兰阳性菌引起的尿路感染相对较少，主要为肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌。此外，真菌（如念珠菌属）、支原体、衣原体、病毒等也可引起尿路感染，但较为少见。

2.感染途径

-上行感染：为最常见的感染途径。病原菌由尿道上行至膀胱，继而沿输尿管向上蔓延至肾脏。正常情况下，尿道口周围有少量细菌寄居，但一般不引起感染。当机体抵抗力下降、尿道黏膜损伤或细菌毒力较强时，细菌可侵入尿道并沿尿路上行引起感染。

-血行感染：较少见，细菌从体内感染灶（如扁桃体炎、皮肤疖肿等）侵入血流，到达肾脏，引起肾盂肾炎。血行感染时，细菌首先到达肾皮质，然后沿肾小管向下扩散至肾乳头和肾盂。

-淋巴道感染：更为少见。下腹部和盆腔器官的淋巴管与肾周围的淋巴管有交通支，当这些部位有感染时，细菌可通过淋巴道感染肾脏。

-直接感染：外伤或肾周围器官发生感染时，细菌可直接蔓延至肾脏引起感染，但极为罕见。

3.机体防御机制：正常情况下，泌尿系统具有一系列防御机制，以防止细菌入侵和感染的发生。这些防御机制包括：

-尿液的冲刷作用：尿液的不断流动可将细菌冲出体外，减少细菌在尿路停留和繁殖的机会。

-尿路黏膜的防御功能：尿路黏膜可分泌黏蛋白，覆盖于尿路黏膜表面，阻止细菌黏附。此外，尿路黏膜还可产生分泌型IgA，具有抗菌作用。

-尿液的抗菌作用：尿液的pH值、渗透压、尿素等成分具有一定的抗菌作用。酸性尿液（pH6.0）不利于细菌生长，高渗尿液也可抑制细菌的繁殖。

-前列腺分泌物的抗菌作用：男性前列腺液中含有锌等抗菌物质，对革兰阴性杆菌有抑制作用。

四、临床表现

1.急性膀胱炎

-症状：主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，严重者可出现急迫性尿失禁。部分患者可伴有耻骨上区疼痛或压痛。一般无明显的全身症状，少数患者可有低热（体温一般不超过38℃）。

-体征：耻骨上区可有轻压痛，一般无腰部压痛或叩击痛。

2.急性肾盂肾炎

-症状：起病急骤，全身症状明显，包括发热（体温可高达38℃-40℃）、寒战、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐等。泌尿系统症状有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，以及腰痛或肾区叩击痛。部分患者可伴有下腹部疼痛。

-体征：患者呈急性病容，体温升高，肾区有明显的压痛和叩击痛，肋脊角或肋腰点有压痛。

3.无症状菌尿：患者有真性细菌尿，但无任何尿路感染的症状。无症状菌尿常见于老年女性、孕妇、留置导尿管者等。

4.复杂性尿路感染：是指伴有泌尿系统结构或功能异常（如尿路梗阻、结石、膀胱输尿管反流等），或存在导致感染持续或复发的其他因素（如糖尿病、免疫功能低下等）的尿路感染。复杂性尿路感染的临床表现差异较大，轻者可仅表现为膀胱炎症状，重者可出现严重的全身感染症状，甚至发生感染性休克。

五、诊断

1.病史采集：详细询问患者的症状，包括尿频、尿急、尿痛的程度、持续时间，是否伴有发热、腰痛、血尿等。了解患者的既往史，有无尿路结石、前列腺增生、糖尿病、免疫功能低下等疾病，是否有留置导尿管、近期泌尿系统手术等情况。女性患者还应询问月经史、性生活史、妊娠史等。

2.体格检查：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）的测量，检查耻骨上区有无压痛，肾区有无压痛和叩击痛等。