使用自费药品耗材知情同意书.docx

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使用自费药品耗材知情同意书

患者姓名:__________性别:__________年龄:__________住院号:__________科室:__________床号:__________临床诊断:__________

经治医师已详细向患者(或患者授权委托人,以下统称“您”)告知当前病情、治疗方案及可能涉及的自费药品/耗材相关信息。为保障您的知情选择权,现对需使用的自费药品/耗材相关事项进行详细说明,请您仔细阅读并确认。

一、当前病情与治疗必要性说明

您因__________(简要描述主要症状、体征及辅助检查结果,如“反复咳嗽咳痰3月余,加重伴发热1周,胸部CT提示

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